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[심사기준] 광중합형 복합레진 충전 산정 방법 동일치아에 2면이상의 치아우식증이 있는 경우 각각의 면에 대해 서로다른날에 광중합형 복합레진 충전을 시행한 경우 광중합형 복합레진 충전을 각각 산정 가능한가요? 동일치아에 2면이상의 치아우식증이 있어 각각의 면에 대해 서로 다른날에 광중합형 복합레진 충전을 시행한 경우라도 각면수를 합산하여 치료가 종료되는 시점에 차-13다. 광중합형 복합레진 충전을 1회만 인정합니다. (예시)'20.5.11일에 상악우측제1큰어금니에 치아우식증에 이환된 3면(씹는면, 협면, 설면)발견 후 당일에 씹는면 충전(1면)치료 후 '20.5.25.내원하여 동일치아 협면과 설면 충전(2면)을 치료한 경우,'20.5.25일 광중합형 복합레진 충전(3면이상)만 인정합니다. 관련 근거 광중합형 복합레진 충전 등 주요 개정사항 관련 Q&A.. 2023. 3. 19.
[심사기준] 65세 틀니 건강보험 65세 이상 틀니 비용에 대한 본인부담률은 어떻게 되나요? □ 65세이상 틀니의 본인부담금 ○ 건강보험: 요양급여비용총액의 30% 적용 ○ 차상위: 희귀난치성, 중증질환자 ('C')는 요양급여비용총액의 5%, 만성질환자('E', 'F')는 요양급여비용총액의 15% 적용 ○ 의료급여: 1종 수급권자의 경우 5%, 2종 수급권자는 요양급여비용총액의 15% 적용 관련 근거 국민건강보험법 시행령 제19조 보험급여과-7161호 출처와 기타 정보 자세히 찾아보실 분은 국민소통, 고객의소리, 상담문의, 자주하는 질문, 진료비확인요청 메뉴를 확인하시기 바랍니다. 의료비의 경우에는 심사기준이 다양하며, 급여와 비급여, 전액본인부담 등 복잡하게 이루어져있다보니 일반인의 경우 쉽게 알아보기 어려운 상황이 있습니다. 이럴 경.. 2023. 3. 19.
[심사기준] 치과 초진과 재진 기준 초진에 3개의 충치를 진단한 후 1달이상 지나서 1개만 치료하는 경우 초진료 산정가능한지요? 하나의 상병에 대한 진료가 끝난 후 동일 상병이 재발하여 30일 이내에 진찰을 하는 경우 또는 30일 이내 타 상병으로 진찰을 받은 경우에도 재진 진찰료를 산정합니다. 따라서 치과치료에서 초진 시 3개의 충치를 발견한 후 치료를 위하여 각각의 치아를 발치하는 경우에는 30일 이후에 내원하였더라도 일련의 치료기간에 해당되므로 재진 진찰료를 산정합니다. 관련 근거 고시 제2018-269호(행위) 출처와 기타 정보 자세히 찾아보실 분은 국민소통, 고객의소리, 상담문의, 자주하는 질문, 진료비확인요청 메뉴를 확인하시기 바랍니다. 의료비의 경우에는 심사기준이 다양하며, 급여와 비급여, 전액본인부담 등 복잡하게 이루어져있다.. 2023. 3. 19.
[심사기준] 감염관리인력기준 : 분만휴가 감염관리의사가 분만휴가예정인데 분만휴가 대체인력도 24시간 이상 교육 등의 조건을 갖추어야 하나요? 또한 감염관리실 근무 경력에 분만휴가 기간이 포함되는지 궁금합니다. 감염관리실 근무경력 1년 이상(, 최근 5년 이내의 경력만 인정) 및 감염관리에 대한 24시간 이상의 교육 이수(단, 최근 3년 이내의 교육만 인정) 모두 충족하면 신고가 가능하며, 대체인력의 경우에도 해당 조건을 갖추어야합니다. 또한, 감염관리의사가 연속적 부재기간이 16일 이상인 경우 동 기간 동안은 인력산정 대상에서 제외한다고 명시하고 있으므로, 분만휴가기간은 근무기간에 해당되지 않습니다. 관련 근거 「감염예방·관리료 인력기준」 (고시 제2018-302호, 2019.1.1. 시행) 출처와 기타 정보 자세히 찾아보실 분은 국민소통, 고.. 2023. 3. 19.
[심사기준] 처방전 재발행과 진찰료 진료 후에 개인사정으로 약국에서 약을 처방 받아가지 않아 다시 병원에서 의사 진료 후 처방전을 재발행 받았습니다. 같은 약을 처방 받았음에도 진찰료를 또 지불해야하나요? 진찰료는 외래에서 환자를 진찰한 경우에 처방전의 발행과는 관계없이 산정토록 명시되어 있으며, 처방전 사용기간 경과 여부에 따라 산정방법이 다릅니다. 처방전 사용기간 경과 후 재발급 받을 경우에는 처방전 유효기간이 경과하였으므로, 종전 처방전에 의해 약제를 조제 받을 수 없습니다. 따라서 처방전 재발급을 위해 의료기관에 재차 내원해야 하며, 재발급 여부 결정을 위해 의사가 진찰한 경우에는 진찰료를 지불해야 합니다. 처방전 사용기간 이내에 처방전을 분실하여 재발급 하는 경우에는 의사 판단하에 재진찰 여부를 결정해야 하지만, 단순히 분실된 처.. 2023. 3. 19.
[심사기준] 치은절제술 건강보험 치은절제술의 급여기준이 어떻게 되나요? 차104 치은절제술［1/3악당］은 치은증식 또는 치은비대에 실시한 경우 요양급여를 인정합니다. 관련 근거 고시 제2022-82호(행위) 출처와 기타 정보 자세히 찾아보실 분은 국민소통, 고객의소리, 상담문의, 자주하는 질문, 진료비확인요청 메뉴를 확인하시기 바랍니다. 의료비의 경우에는 심사기준이 다양하며, 급여와 비급여, 전액본인부담 등 복잡하게 이루어져있다보니 일반인의 경우 쉽게 알아보기 어려운 상황이 있습니다. 이럴 경우 국민건강보험공단 홈페이지나 건강보험심사평가원을 통해 도움을 받으면 좋겠습니다. 또한 각 병원에 원무팀과 심사팀, 각 담당자를 통해서 먼저 상담받아 보는 방법도 좋습니다. 2023. 3. 19.
[심사기준] 환자 요구에 따라 비급여를 전액본인부담으로 가능할까? 제가 받고자 하는 치료(또는 검사)가 급여혜택을 받을 수 없다고 합니다. 이럴 경우 본인부담 100:100을 치료받아도 되나요? 질환의 진단 및 치료는 환자의 요구가 아닌 해당 치료의 실시목적 및 유용성 등을 고려한 진료담당의사의 의학적 판단 하에 실시하는 것이 원칙입니다. 또한 현행 행위별 수가체계에서는 모든 의료행위 및 치료재료는 급여 또는 비급여로 구분하여 법령과 복지부장관 고시로 정하고 있습니다. 비급여대상*을 제외한 일체의 사항을 요양급여의 범위로 규정하고 있으므로, 규정된 비급여대상이 아닌 경우 요양기관 또는 환자 임의로 비급여 또는 전액본인부담으로 적용할 수 없음을 알려드립니다. 관련 근거 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조제1항 [별표2] 비급여대상 출처와 기타 정보 자세히 찾.. 2023. 3. 19.
[심사기준] 약제 분실로 처방전 재발급 환자가 약제를 분실하여 처방전을 재발급하였습니다. 이럴 경우 진찰료와 약제료, 조제료는 어떻게 청구해야하나요? 이미 수령한 약제를 분실한 것은 환자의 잘못이므로 진찰료 및 약국에서의 약제료, 조제료는 모두 전액 본인부담으로 환자가 부담합니다. 요양급여비용은 청구할 수 없도록 하되, 이 경우 처방전양식 중 ‘기타’란에 ‘전액본인부담’으로, ‘조제시 참고사항’란에 재처방 사유(예시: 처방약 분실에 따른 재처방)를 표시해야 합니다. 관련 근거 보건복지부 행정해석「약제를 분실하여 다시 처방해야 하는 경우에 대한 질의회신」(보험약제과-1070호, 2008.5.27.) 출처와 기타 정보 자세히 찾아보실 분은 국민소통, 고객의소리, 상담문의, 자주하는 질문, 진료비확인요청 메뉴를 확인하시기 바랍니다. 의료비의 경우에.. 2023. 3. 18.
[심사기준] 입원 중 타병원 진료의뢰시 약제비 요양병원에 입원 중인 환자를 타 요양기관으로 진료 의뢰시, 의뢰 받은 요양기관에서 진료 후 발생한 약제비 산정방법은 어떻게 되나요? 의뢰받은 병원에서 처방한 약제는 병원에 입원 중인 환자에 대한 처방이므로 의뢰받은 병원에서 원내처방해야 하며, 환자에게 처방한 약제를 포함한 진료내역은 의뢰한 병원에서 건강보험심사평가원에 청구토록 하고 있습니다. - 다만, 의뢰받은 병원에서 원내처방 약제를 구비하지 않아 부득이하게 원내처방 할 수 없을 경우는 처방내역을 의뢰한 병원에 통보하여 입원 중인 병원에서 원내처방토록 정하고 있습니다. 관련 근거 보건복지부 행정해석 「요양병원에 입원 중인 환자를 타 요양기관으로 진료의뢰하여 의뢰받은 요양기관에서 진료 후 발생한 약제비 산정방법」 (보험급여팀-204호, ’08.1.24... 2023. 3. 18.
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