의료급여 실무(진료 절차)

의료급여 실무(진료 절차)

의료급여 관련하여 행정해석을 주요 사항을 담아보았습니다. 의료급여 업무에서 관련법규도 다양하고 심사기준도 다르기때문에 기준이 모호할때가 있습니다. 그런경우를 모아서 행정해석이 실무편람에 나와있기 때문에 행정해석을 모아봤습니다. 

 

제2차진료기관의 개설과중 가정의학과를 제1차진료기관으로 별도 지정해 줄 수 있는지 여부
(보관65730-1458호, ’97.11.6.)

 

􀂄 의료보호 제2차진료기관으로 지정하였다 함은 병원 전체 진료과를 대상으로 한 것으로 일부 특정진료과만을 분리하여 제1차진료기관으로 지정할 수 없음 

제2차 및 제3차진료기관에서 연도를 이월하여 계속 진료를 받을 경우

(보관65730-872호, ’99.7.8.)

􀂄 의료보호대상자가 제2차 및 제3차진료기관에서 동일한 상병으로 연도를 이월하여 계속 진료를 받을 경우에는 제1차 및 제2차진료기관의 진료의뢰서를 다시 요구할 수 없음. 다만, 계속 진료를 받던 상병의 치료가 종료되었거나, 관련없는 타 상병으로 진료를 받을 경우에는 진료의뢰서를 제출하여야함. 진료기관은 연도를 이월하여 계속 진료를 받아야 할 보호대상자에 대하여는 사전에 보호기관으로부터 의료보장증에 재사용 확인을 받아 오도록 하여야 하며, 보호기관의 재사용 확인을 받지 못한 보호대상자는 즉시 의료보험에 가입토록 하여 수진자가 계속 진료를 받는데 지장이 없도록 조치하여야 함. 

제2차 및 제3차진료기관 입원 및 외래진료중 의료보호대상자로 자격이 변동된 경우

(보관65730-872호, ’99.7.8.)

􀂄 의료보험에서 정당하게 절차를 거쳐 의료보험급여(입원 및 외래진료)를 받고 있던 중이었다면 의료보호대상자로 자격이 변동되었다 하더라도 다시 진료의뢰서를 받을 필요는 없음. 또한, 당해 상병의 입원진료가 종료후 당해 상병의 치료와 관련된 외래진료 중에 의료보호대상자로 자격이 변동되었을 경우에도 별도의 진료의뢰서를 받을 필요는 없음 다만, 입원 및 외래진료 중인 상병의 진료가 종료된 후 관련없는 상병으로 진료를 받을 경우에는 제1차 및 제2차진료기관에서 발행한 진료의뢰서를 제출하여야 함 

제1차진료기관에 입원중 의료 보호대상자로 자격이 변동된 경우
(보관65730-872호, ’99.7.8.)

􀂄 의료보험대상자가 의료보호의 기준 제1장제1절제30조(제1차진료기관 에서의 입원진료비용)에 열거하지 않은 상병으로 제1차진료기관에 입원중 의료보호대상자로 자격이 변동될 경우에는 당해 입원진료가 종료될 때 까지는 의료보호진료비로 청구 가능(진료기관에서는 의료보호진료비명세서에 보호대상자의 자격변동 사항을 기재)함
다만, 퇴원후 재입원시는 의료보호진료비 청구는 할 수 없음

의료보호 정액심사 관련 질의 회신 

(급여65730-32호, ’01.1.9.)

가. 사회복지시설의 시설수용자에 비하여 시설의 촉탁의 등 진료의사의 수가 부족하여 진료의뢰서를 발급 등 진료절차에 의하여 다른 진료기관으로 환자를 의뢰하고 있는 바 이러한 경우 촉탁의 진료범주 외로 보아 진료비를 별도 청구할 수 있는지 여부
􀂄 시설수용자에 비해 촉탁의가 절대 부족하는 등 촉탁의 만으로 사회복지시설 내에서 진료를 할 수 없는 경우 진료절차를 거쳐 다른 진료기관에서 진료를 받았다면 진료비 지급이 가능함
나. 시설수용자가 진료기관에서 진료일전 1년􄵤10년 이상 경과된 진료의뢰서로 진료받았을 경우 정신과 진료의 특성을 고려 진료의뢰서 발급일자에 상관없이 계속 유효한 것으로 보아 진료비를 청구할 수 있는지
􀂄 정신과질환의 경우 질병양상이 만성􎛴장기화되는 특수성을 고려하여 해당 상병에 대하여 진료가 종료되지 않고 계속적이며 지속적인 진료가 이루어졌다면 별도의 진료의뢰서의 제출을 요구할 필요는 없음
다. 사회복지시설수용자가 사회복지법인이 공립진료기관과 공립 사회복지시설을 동시에 위탁받아 운영하는 공립진료기관에서 진료를 받을 경우, 사회복지법인이 위탁 운영하는 공립진료기관에서 진료를 받은 경우와 사회복지법인이 위탁 운영하는 공립사회복지시설 수용자가 사회복지법인이 설립한 진료기관에서 진료를 받은 경우 진료비를 청구할 수 있는지
􀂄 사회복지법인이 의료기관과 사회복지시설을 동시에 설치하여 직접 운영(또는 위탁운영)하면서 시설수용환자를 진료하였을 경우 의료보호 진료비 지급에 대해서는 동 의료기관의 당초 설치목적과 국고지원여부에 따라 판단하여야 함 따라서, 동 의료기관의 설치목적이 자체시설수용환자의 진료목적으로 설립되었거나 국가 또는 지방자치단체로부터 정기적으로 치료비 등 운영비를 지원받는 경우에는 시설수용자에 대한 진료비는 의료보호기금에서 지급할 수 없음


단계별 절차를 거쳐 제3차진료 기관에서 진료를 받고 동일한 상병으로 동일기관의 다른 진료 과목 진료를 받고자 할 경우 다시 단계별 절차를 거쳐야 하는지

(보관65730-225호, ’01.3.2.)

􀂄 의료보호법 제10조에 의하여 모든 의료기관(보건기관 포함)이 당연 의료보호진료기관이 되므로 의료보호대상자는 모든 의료기관에서 진료를 받으실 수 있습니다. 다만, 의료보호대상자가 의료보호를 받기 위해서는 제1차진료기관(의원급) → 제2차진료기관(병원급 이상) → 제3차진료기관(대학병원급)의 단계별 절차를 거쳐야하며 각 단계별로 진료의뢰서를 발급 받아 다음 단계의 의료기관에 제출하여야 합니다. 또한, 하나의 상병으로 단계별 절차를 거쳐서 제3차진료기관에서 진료를 받았다하더라도 다른 상병으로 진료를 받을 경우에는 다시 단계별 절차를 거쳐야 합니다.

퇴원후 예약진료를 받기위해 병원을 방문한 경우 진료의뢰서 제출 여부 및 초진료 적용

(보관65730-368호, ’01.4.2.)

􀂄 동일한 상병의 입원진료 종료후 해당 상병의 치료와 관련된 외래진료를 받기 위해 진료기관에 재 내원한 경우에는 별도의 진료의뢰서를 제출할 필요가 없음 
초진진찰료의 산정은 동일진료기관에서 해당상병의 진료가 종결된 후 30일이 초과한 후 동일 상병이 재발하여 진료를 받기위해 내원한 경우 초진진찰료를 산정하도록 하고 있으며 계속적이고 연속적인 치료과정으로 내원한 경우는 30일을 초과하여 진료를 받는 경우에도 재진진찰료를 산정하도록 하고 있음

행려환자를 응급환자로 볼 수 있는지 여부 

(보호65730-26호, ’02.1.17.)

􀂄 의료급여법 시행규칙 제3조에 수급권자가 의료급여를 받고자 하는 경우에는 단계별 급여절차에 따라 제1차의료급여기관(의원급) → 제2차의료급여기관(병원, 종합병원급) → 제3차의료급여기관(대학병원급)의 순서로 진료를 받도록 하고 있으나 응급의료에 관한 법률 제2조제1호에 해당하는 응급환자에 대해서는 의료급여 단계별절차의 예외로 규정하고 있습니다. 
􀂄 응급환자란 응급의료에 관한 법률 제2조에 의해 질병, 분만, 각종 사고 및 재해로 인한 부상이나 기타 위급한 상태로 인해 즉시 필요한 응급처치를 받지 아니하면 생명을 보존할 수 없거나 심신상의 중대한 위해가 초래될 가능성이 있는 환자 또는 이에 준하는 자로 규정하고 있으므로 단지 행려환자라 하여 응급환자로 볼 수는 없습니다.


의료급여 진료체계에 대한 질의 

(보관65730-1072호, ’01.10.19.)

<질의>
가. 정신질환자는 1차의료급여기관에서 의료급여의뢰서없이 2, 3차의료급여 기관에서 진료를 받을 수 있는지
나. 한의원에서 발행한 의료급여의뢰서로 제2차의료급여기관의 일반과에서 진료가 가능한지
다. 시설에 입소되어있는 환자가 시설 내에 있는 촉탁의사가 발행한 의료급여의뢰서로 2차의료급여기관에서 진료가 가능한지
<답변>
􀂄 의료급여법 시행규칙 제3조에 의하여 의료급여수급권자가 의료급여기관 이용시에는 의료급여의 절차에 따라 1차 → 2차 → 3차의료급여기관의 순서로 의료급여의뢰서를 발급 받아 이용하도록 하고 있습니다.
􀂄 이에 따라 정신질환자인 의료급여수급권자가 의료급여기관을 이용시에는 단계별 절차에 따라 이용하셔야 하며 다만, 응급의료에 관한 법률 시행규칙 제2조에 의하여 자신 또는 타인을 해할 우려가 있는 정신장애의 경우에는 응급환자로 분류되어 단계별진료를 거치지 않아도 됩니다.
􀂄 한의원은 제1차의료급여기관으로 1차의료급여기관의 의료급여의뢰서를 발급 받아 정당한 절차단계에 의해 제2차의료급여기관을 이용한 경우에 해당되므로 의료급여가 가능합니다.
􀂄 촉탁의가 본인의 진료범주를 벗어난 경우 의료급여의뢰서에 따라 제1차의료 급여기관부터 단계별진료를 받도록 하고 있으므로 촉탁의 의료급여의뢰서에 의해 제2차의료급여기관을 바로 이용하실 수는 없습니다.


무료 암검진시 이상소견이 발견된 경우 의료급여 단계별진료절차를 거쳐야 하는지

(의급65730-147호, ’03.4.24.)

􀂄 의료급여법 시행규칙 제3조에 의하여 제1차의료급여기관 및 제2차의료급여기관은 진찰결과 또는 진료 중에 제2차의료급여기관 및 제3차의료급여기관의 진료가 필요하다고 판단된 경우 진료담당의사의 진료의견이 기재된 의료급여의뢰서를 수급권자 또는 그 보호자에게 발급토록 하고 있습니다.
􀂄 한편, 의료급여수급권자 무료 암검진사업에 따라 검진시 발견된 이상소견에 대해서는 진료담당의사가 검진결과서에 제2차의료급여기관의 진료가 필요하다는 의사소견을 기재한 경우 의사소견이 기재된 검진결과서를 의료 급여의뢰서로 갈음할 수 있으므로 제1차의료급여기관을 거칠 필요는 없으나 검진 후 이상소견에 대해 모두 제2차의료급여기관의 진료를 요하는 것은 아니므로 제2차의료급여기관의 진료가 필요한 경우에 한해서 선별적으로 진료를 실시토록 하여야 할 것입니다


의료급여진료절차에 관한 문의 회신

 (의급65730-223호, ’03.6.20.)

􀂄 의료급여기관 종별이 변경되는 시점에서 동일 상병으로 계속적 진료 중인 환자에 대해서는 진료절차단계를 거친 것으로 보아 별도의 의료급여 의뢰서를 제출할 필요가 없으나 제2차의료급여기관으로 변경된 후 타 상병으로 진료를 받는 경우에는 의료급여진료절차단계를 거쳐서 진료를 받아야 할 것입니다.
􀂄 한편, 의료급여법 시행규칙 제3조에서는 응급의료에 관한 법률 제2조 제1호에 해당하는 응급환자의 경우에는 진료절차단계의 예외적용 대상자로 정하고 있음을 알려드립니다.


의료급여환자 단계별절차 관련 문의

 (의급65730-325호, ’03.10.7.)

<질의 가>
􀂄 의료급여의뢰서는 의료급여법 시행규칙 제3조제2항에 제1차의료급여기관 또는 제2차의료급여기관에서 진찰결과 또는 진료 중에 제2차의료급여 기관 또는 제3차의료급여기관의 진료가 필요하다고 판단되는 경우 진료를 담당한 의사가 진료의견을 기재하여 발급하고 있음
􀂄 진료담당의사란 의료법 제2조에 의한 의사 􎛴치과의사 또는 한의사로 의료급여수급권자가 소속된 보장기관(시􎛴군􎛴구)이나 사회복지시설의 기관장은 의료법에서 정한 의료인에 해당되지 아니하므로 환자 진료의뢰서를 발급할 수 없는 것임
<질의 나>
􀂄 사회복지사업법에 의한 사회복지시설입소자를 해당 시설 촉탁의가 의료급여기관의 진료가 필요하다고 판단되어 진료소견서를 발급하는 경우 의료급여법 시행규칙 제3조제2항에 의한 1차 또는 2차의료급여기관의 의료 급여의뢰서 발급행위로 볼 수 없으므로, 의료급여수급권자는 동법 시행 규칙 제3조1항에 의거 1차의료급여기관에서 부터 진료를 받아야 함
􀂄 시설수급권자가 촉탁의가 아닌 제1차의료급여기관의 의사로부터 왕진을 받은 경우는 제1차의료급여기관에서의 진료를 받은 것이므로 진료의사로부터 의료급여의뢰서를 발급받아 제2차의료급여기관에서 진료가 가능함
􀂄 구치소에 수감되어 있는 자는 의료급여수급권자 자격을 상실하게 되어 의료급여를 받을 수 없음
<질의 다>
􀂄 국가유공자로서 의료급여법에 의한 의료급여수급권자인 경우 동일한 의료급여기관 종별내에서 환자를 이송할 때에는 의료급여의뢰서가 불필요하나, 제3차의료급여기관으로 의뢰하는 경우에는 의료급여의뢰서를 발급하여 이송하여야 함

의료급여 진료절차와 관련 (장애인보장구외 당일진료, 응급환자의 응급실 이용 후 익일 동일 의료급여기관 외래진료)과 건강진단서 발급을 위한 진료 후 당일 정밀검진을 위해 추가진료한 경우

(의급65730-117호, ’03.4.2)

􀂄 의료급여법 시행령 제3조에서는 장애인복지법에 의한 등록장애인이 장애인 보장구를 지급받고자 하는 경우에는 의료급여 단계별 진료의 예외로 규정하고 있으나, 장애인보장구 처방 및 검수외 당일진료에 대해서는 의료급여의 단계별 절차를 거쳐서 진료를 해야 할 것임
􀂄 건강진단서 발급을 위한 진단을 받은 후 당일에 정밀검진을 위해 동일의사가 추가로 진료한 경우 건강검진시의 진찰행위와 진료과정의 연계로 판단되므로 진찰료는 별도 산정 불가하며, 당일에 검진결과에 따라 타 진료과목 담당의사에게 진료받을 시에는 진찰료는 재진진찰료를 산정하여야 할 것임
􀂄 응급의료에 관한 법률 시행규칙 제2조 및 동법 시행규칙 􎛱별표1􎛲에서 정한 응급환자가 응급진료를 받은 후 익일에 동일 의료급여기관에서 외래진료를 받는 경우 정당한 진료전달체계를 거친 것으로 보고 의료급여가 가능하며 의료급여의뢰서는 진료기록부로 갈음할 수 있음

의료급여 수급권자가 제2차의료급여기관에서 선 진료 후 당일 제1차의료급여기관에서 발급 받아온 의료급여의뢰서를 추후 제출하는 경우 의료급여 절차규정에 위배되는지 여부

(기초의료보장과-2283호, ’13.7.4.)

􎛱의료급여법 시행규칙 제3조에 따라 수급권자가 의료급여를 받고자 하는 경우 제1차의료급여기관을 우선 방문하여 의료급여를 신청하여야 하며, 진료담당의사의 진찰 결과 또는 진료 중 다른 의료급여기관의 진료가 필요하다고 판단하는 경우 진료의견을 기재한 의료급여의뢰서를 발급하여 제2차의료급여기관에 진료 의뢰를 하도록 하고 있음
􀂄 질의사안은 진료담당의사의 의학적 판단이 아닌 수급권자(또는 보호자)의 자의적인 판단에 따라 제1차의료급여기관의 진료 없이 바로 제2차의료급여기관에 의료급여를 신청한 경우로서, 사후 의료급여의뢰서 제출여부와 상관없이 의료급여절차에 위배됨
􀂄 아울러, 수급권자의 합리적인 의료이용 유도, 대형병원 쏠림현상 방지를 통한 의료자원의 효율적 배분을 위해 의료급여 절차규정이 도입되었음을 고려할 때, 절차규정을 적용받지 않는 예외사항은 법에서 규정한 최소한의 경우(응급, 분만, 희귀난치질환자 등)로 한정되어야 할 것임

출처 

자료의 출처는 2023년 의료급여 실무편람이며 건강보험심사평가원에서 펴냈습니다.

2023 의료급여 실무편람.pdf

6.89MB