[신경외과] 요추부 유합술(급성 뇌경색)

요추부 유합술 후 급성 뇌경색이 발생한 사례

병원 관련된 일을 하다 보니 병원에서 각종 의료사고나 의료분쟁 관련된 일을 자주 만나게 됩니다.
우리나라에는 의료분쟁조정중재원이 존재해서 의료사고의 신속한 분쟁해결을 돕고있습니다.
사례 판례, 중재사례를 보면 관련된 일을 겪었을때 도움이 될것 이라 생각되어 연재해봅니다.

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사례를 통해 사건의 중재 및 해결이 어떻게 되었는지 알아보겠습니다.
오늘 알아볼 사례는 요추부 유합술 후 급성 뇌경색이 발생한 사례입니다.
신경외과 진료였으며, 조정성립되었습니다.

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사건개요
진료과정과 의료 사고의 발생 경위

피신청인(여/70대)은 고혈압 및 뇌졸중이 있던 환자로, 우측 종아리 바깥부위 및 엉치, 허리의 통증을 호소하여 2017년 9월 신청인 병원 신경외과 외래를 통하여 입원 후 요추부 X-ray, CT 검사 등을 받고, 같은 달 요추부의 퇴행성 척추전방전위증 진단하 요추 3/4/5번간 후방접근하 요추부 유합술 및 나사못 고정술을 시행 받고 15:49 일반병실로 이실되었다.

같은 날 15:50 수술 후 피신청인이 통증을 호소하여 페치딘(마약성 진통제)을 투여 받았으나 18:00경 안구 우측 편위 양상과 함께 의식 저하 및 좌상하지 위약 증상을 보여 뇌 CT 후 뇌 MRI 검사를 받고 20:55 뇌경색과 관련한 혈관조영술 및 그물망 삽입 등에 대한 설명이 이루어졌다.

같은 날 21:22 피신청인 뇌혈관 CT 검사 후 혈관조영실로 이동되어 22:00경 뇌혈관조영술 및 색전제거술을 받고 다음 날 01:33 중환자실에 입실 되었다.

이후 약물치료를 통한 뇌압조절 등의 보존적 치료가 유지되었으며 2일 뒤 경동맥 폐색 또는 협착으로 인한 뇌경색 진단하에 우측 감압두개절제술을 시행 받았다.

2017년 10월 일반병실로 전실 되었고 같은 해 11월 재활의학과로 전과되어 좌측 편마비에 대한 재활치료 등의 보존적 치료가 유지되었으며, 2018년 8월 좌측 편마비에 대한 진단서가 발급되어 현재까지 입원 치료 중인 상태이다.

분쟁의 요지

신청인: 후방접근하 요추부유합술 및 나사못고정술 당일 뇌경색이 발생하였으므로 수술 후의 혈역학적 변화가 급성 뇌경색 발병에 일부 영향을 주었을 것이며 이외에도 고령의 여성이며 고혈압 과거력 및 수술 1주 전부터 아스피린 복용 중단 또한 위험인자로 작용했다고 보인다.

피신청인: 신청인 병원이 주장한 혈역학적 변화는 수술 전부터 진행된 것이 아닐까 사료되며 수술 진행 중 혈압의 변동을 막기 위해 취한 조치가 환자의 상태에 악영향을 미친 것이 아닌지 의문이 생기고 또한 수술 전 환자의 상태를 정확히 파악하지 못한 상태로 3/4/5번 후방요추유합술을 진행하여 급성 뇌경색이 발생하였다고 사료된다.

시안의 쟁점
○ 수술 전 처치 및 수술의 적절성
○ 뇌경색 발생 후 처치의 적절성
○ 색전 제거술 후 처치의 적절성
○ 설명의 적절성

분쟁해결방안
감정결과의 요지

심뇌혈관 질환의 기왕증이 있는 고령의 중증 척추관 협착증 환자에서 적극적인 보존적 치료와 미세침습적 치료에도 호전되지 않은 척추관 협착증에 대해서 요추간 감압술과 후방추체간 유합술 및 고정술을 시행 받았다. 그러나 수술 후 발생 가능한 합병증인 뇌경색이 발병하였으며, 신청인 병원에서의 일련의 신속하고 적절한 치료과정에도 불구하고 뇌경색이 진행되어 종국에는 좌측 편마비로 독립적인 수행능력이 불가능하여 타인의 개호가 필요한 후유장애가 남은 것으로 판단된다. 따라서 피신청인에게 발생된 수술 후 뇌경색은 기왕증에 의한 불가항력적인 합병증으로 신청인(병원) 측의 의료상의 과실이 있다고는 보이지 않는다. 그러나 수술의 합병증으로 뇌경색 발병가능성에 대하여 환자 측에게 명확히 설명하고 이해를 구하지 않은 점은 적절하지 못하였다고 보인다.

손해배상책임의 유무

■ 진단 및 수술 전 처치, 수술상의 과실 유무
피신청인 우측 종아리 바깥부위 및 엉치, 허리 통증 호소하여 2017년 9월 신청인 병원 내원하여 요추부 X-ray, CT 검사 결과 요추부 퇴행성 척추전방전위증 진단받아 요추 3-4-5번간 후방 접근하 요추부 유합술 및 나사못 고정술 시행한바, 경막외 차단술과 같은 보존적 치료에도 제한적 호전만 보여 위와 같은 수술을 진행하였고, 수술 과정에서 특별한 이상이 없었으므로 수술적 선택 및 수술과정상 과실은 없다고 봄이 상당하다. 그러나 고혈압 및 뇌졸중력이 있는 피신청인의 경우 복용하던 아스피린을 수술 1주 전부터 중단하였던 점, 이는 수술 후 출혈 합병증을 예방하는 통상적인 절차이긴 하나 고혈압 및 뇌졸중력을 고려하고 항혈전제인 아스피린을 중단한 것을 감안할 때 신청인 병원이 수술 전 추가 검사 및 처치, 협진 등을 통해 좀더 면밀하게 뇌경색 예방을 위한 처치를 진행할 필요가 있었음에도 불구하고 이 부분 처치가 미흡했다고 볼 여지가 있어 수술 전 처치상 과실을 인정할 수 있다.

■ 수술 후 처치상의 과실 유무
신청인 병원 의무기록상 수술 후 15:20경 퇴실하여 일반병실로 이동되었으나 15:50 수술부위의 심한 통증을 호소하여 진통제 패치딘을 투여한 사실이 인정된다. 그러나 이후 피신청인의 이상증상발생 시점에 대해 양 당사자의 주장이 엇갈리고 있어 이에 대해 검토할 필요가 있는바, 피신청인 측은 16:30부터 환자가 이상행동을 보이기 시작해 간호사를 호출하였지만 진통제 제공 외 아무런 조치를 취하지 않고 있다가 18:02경 회진시간이 되어서야 주치의가 환자
의 상태를 확인하였다고 주장하나, 신청인 병원 측의 의무기록에는 18:00경 환자가 계속 오른쪽 손으로 머리를 두드리고 있고, 안구 우측 편위의 양상과 함께 의식 저하 및 좌상하지 위약 증상을 보였다는 기록이 있어 증상 발생시점에 있어 1시간 30분가량의 시간 차이가 있다. 결과적으로 감정서는 뇌경색 발생시점을 수술 당일 17:40~18:20 으로 추정하고 있는 점, 증상호소 후 신청인 병원은 19:00경 뇌 CT, 20:00경 뇌 MRI 검사를 시행하고 뇌경색을 진단하여 22:00경 뇌혈관조영술 및 색전제거술을 시행한 점, 증상 발생시점에 있어 양 당사자의 주장에 1시간 30분 가량의 시간차가 있다하더라도 색전제거술을 실시한 시간은 상태 변화를 인지하고 급성 뇌경색 진단 후 대략 4시간 30분 정도가 소요되어 이는 급성 뇌경색 진료지침상 골든타임을 놓쳤다고 보기 힘들고, 좀 더 일찍 색전술을 시행했더라도 예후에 차이가 있었다고 인정하기는 어려워 보인다고 감정서는 평가하고 있는 점 등을 고려하면. 신청인 병원 의료진은 피신청인의 뇌졸중 기왕력 등을 고려하여 이 사건 수술 후 신청인이 호소하는 증상이 혹시 뇌경색 증상이 아닌지를 좀 더 주의 깊게 살펴서 이에 대비하였으면 어떠하였을까 하는 아쉬움은 있으나 이를 의료상 과실이라고까지 판단하기는 어려워 보인다.

■ 설명의무 위반 여부
피신청인은 고혈압 및 뇌졸중 과거력 있고, 수술 후 기왕병력에 의한 위험요인인 동맥경화증에 의한 급성 혈전 발생 가능성, 수술에 따른 혈류 변화 가능성이 높으며, 수술 1주 전부터 아스피린 복용을 중단한 사정 등을 감안하면 이 사건 수술 후 뇌경색증 등 합병증 발생의 위험이 높은 고위험군 환자에 해당하는 사실을 인정할 수 있으므로 신청인 병원은 피신청인으로 하여 금 치료의 필요성과 합병증의 위험성을 비교, 형량한 후 이 사건 수술을 받을지 여부를 신중히 결정할 수 있도록 이 사건 수술 후 발생할 수 있는 뇌혈류 장애 또는 뇌경색증 발생의 위험성에 대한 정보를 충분히 제공할 의무가 있었다. 그럼에도 불구하고, 2017년 9월 요추 후방기구고정 ‘수술 동의서’상 수술 후 발생 가능한 합병증으로 뇌경색 등에 대한 설명이 기재되어 있지않고, ‘전신마취에 따른 직간접적인 합병증에 대한 설명 및 동의서’상 신경학적 합병증으로 뇌경색이 부동문자로 언급되어 있을 뿐이어서 충분하고 자세한 설명을 이행했다고 볼 수 없다. 또한, 환자인 피신청인이 아닌 보호자가 서명을 하였고 그 사유는 환자의 신체, 정신적 장애로 인하여 약정 내용에 대해 이해하지 못한다고 체크가 되어 있으나 당시 피신청인에게 직접 설명하지 못할 이러한 사유가 있었는지 여부에 대한 근거 자료가 없으며, 서명한 자는 환자의 아들이나 동의서상 딸로 기재되어 있는 점에서 수술동의서 자체의 신뢰도 또한 낮아 보인다. 따라서 이러한 사정을 모두 고려하였을 때 신청인 병원이 피신청인 측에 이 사건 수술에 따른 뇌경색증 발생의 위험성에 대한 설명을 다하였다고 인정하기 어려워 설명의무를 위반하였다고 봄이 상당하다. 따라서 피신청인은 위와 같은 설명의무 위반과 관련하여 신청인에게 위자료를 지급할 책임이 있다 할 것이다.

손해배상책임의 범위

신청인 병원에게 수술 전 처치상 과실이 인정되나 기왕병력에 의한 위험요인인 동맥경화증에 의한 급성 혈전 때문에 수술 후 뇌경색이 발생한 점을 감안하면 신청인 병원이 수술 전 뇌경색 예방 조치를 좀 더 적절하게 진행하였다고 하여도, 피신청인의 예후에 영향을 미쳤을 것이라고 단정할 수 없으므로 신청인 병원의 피신청인에 대한 손해배상책임은 위자료로서만 평가함이 상당하다.

설명의무를 위반한 채 수술이나 투약을 하여 환자에게 부작용 등 중대한 결과가 발생한 경우에 환자측에서 선택의 기회를 잃고 자기결정권을 행사할 수 없게 된 데 대하여 위자료만을 청구하는 경우에는 설명 결여 내지 부족으로 선택의 기회를 상실하였다는 사실을 입증함으로써 족하나, 위자료만이 아닌 전 손해의 배상을 구하는 경우에는 그 설명의무 위반이 구체적 치료과정에서 요구되는 의사의 주의의무 위반과 동일시할 정도의 것이어야 하고 그러한 위반행위와 중대한 결과 사이에 인과관계가 존재함이 입증되어야 할 것인바(대법원 1994. 4. 15. 선고 93다60953 판결 참조), 앞서 본 신청인 병원의 의료행위의 내용과 과정, 설명의무 위반의 구체적 내용, 피신청인이 위 수술을 하게 된 동기 및 그 후의 경과에 비추어 보면, 신청인 병원의 설명의무 위반이 구체적 의료행위 과정에서 요구되는 주의의무 위반과 동일시 할 정도의 것이라거나, 설명의무 위반행위와 위 부작용과의 사이에 상당 인과관계가 있다고 보기 어렵고 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 피신청인에게 재산상 손해가 있음을 전제로 하는 피신청인의 주장은 받아들이기 어렵고, 다만 신청인 병원의 설명의무 위반으로 인하여 피신청인은 이 사건 수술을 할 것인지 여부를 결정할 수 있는 권리를 침해받았다고 할 것이므로 신청인 병원은 피신청인의 정신적 손해를 배상할 의무가 있다고 할 것이다. 이 사건 발생 경위 및 그 결과, 수술 전 처치상 과실의 정도, 피신청인의 나이, 설명의무 위반의 정도, 이 사건 수술 이후 피신청인이 겪고 있는 어려움 등 본 조정절차에 나타난 제반 사정을 종합하면 피신청인에 대한 위자료는 금 20,000,000원으로 정함이 상당하다.

처리결과
조정결정에 의한 조정 성립

당사자들은 조정부로부터 감정결과 및 이 사건 쟁점에 관한 자세한 설명을 들었으나 당사자 사이에 합의가 이루어지지 않아, 결국 조정부는 감정결과와 조정절차에서 당사자의 진술 등을 비롯한 앞에서 본 여러 사정들을 고려하여 다음과 같은 내용으로 조정결정을 하였고, 당사자 쌍방이 동의하여 조정이 성립되었다.

피신청인은 신청인에게 금 20,000,000원을 지급하고, 신청인은 이 사건 진료행위에 관하여향후 어떠한 이의도 제기하지 아니한다.

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출처는 한국의료분쟁조정중재원 홈페이지 사례집입니다.
https://www.k-medi.or.kr/lay1/program/S1T118C291/dispute/view.do?seq=819

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