[산재보험] 산재관리의사 정보(운영 의료기관 참고사항)

 

근로복지공단 산재보험을 운영하는 기관에서는 산재관리의사 제도를 운영하고 있습니다. 산재, 산업재해를 당한 노동자 환자에게 전문적인 의료 서비스를 제공하는 제도입니다.

 

산재관리의사 제도의 과정은 다음과 같다. 노동자가 병원을 방문하면 상담을 통해 업무상 재해 여부를 확인한다. 그리고 산재보험 제도·서비스 등을 안내, 향후 치료계획·의료상담 등이 이뤄진다. 이어 외과적 치료를 거쳐 재활 과정을 통해 떨어진 신체기능을 향상시키게 된다. 이게 끝이 아니다. 마지막으로 원직장으로의 복귀나 새로운 직업을 갖도록 지원이 이뤄진다. 즉, 산재의 처음부터 복귀까지 관리하는 제도입니다.

 

오늘은 산재관리의사 운영과 관련하여

의사와 관련기관 혹은 환자까지 알아두면 좋은 정보를 알려드립니다.

 

 

산재관리의사 운영 관련 Q&A(변경)

 

󰏚 개요 및 역할

Q1

산재관리의사란?

☞ 일정 규모 이상의 산재보험 의료기관에서 산업재해의 특성과 제도를 이해하고 산재환자에 대한 풍부한 임상 경험 등 일정 요건을 갖춘 숙련된 전문의에 대해 공단이 임명한 의사를 말함

Q2	산재관리의사의 도입 취지는?

☞ 산업재해 이후 조기 진단 및 재활치료 지연 등 요양과정에서 적기 재활 개입에 한계가 있어 의료기관에서 선제적 대응으로 적기 치료 및 재활 개입을 위한 실행력을 제고하여 조기재활 활성화 및 장해 최소화, 원활한 직업복귀를 촉진하기 위하여 도입함

Q3	산재관리의사는 어떤 역할을 수행하나요?

☞ 산재보험 의료기관에 전입한 산재환자에 대해 초기 치료단계부터 상담 및 요양신청 등 안내, 집중재활치료 등 향후 치료방향 및 의료 상담, 재활인증의료기관으로의 전원 등 직업복귀에 이르는 전 과정을 관리하고 지원하게 됨

Q4	산재관리의사 운영 의료기관은 어디인가요?

☞ ’22. 6월 현재, 79개 의료기관에(공단 소속병원 10개소, 병원급 이상 산재보험 의료기관 69개소) 총 224명(공단 소속병원 38명, 병원급 이상 산재보험 의료기관 186명) 임명․운영 중에 있음

 

󰏚 운영 의료기관(전문과목) 및 산재환자

Q5	산재관리의사 운영을 희망하는 경우 어떤 의료기관이라도 가능한가요?

☞ 산재관리의사 도입 취지 및 역할을 감안하여 병원급 이상 의료기관으로 제한하고 있으며, 원칙적으로 신경외과·정형외과·직업환경의학과·재활의학과 등 4개 전문과목을 복수과(해당 전문의가 2명 이상 재직)로 운영하고 있는 의료기관을 대상으로 하되, 위 4개 전문과목 중 2개 이상을 운영하거나 재활의학과·직업환경의학과는 복수과가 아닌 경우에도 가능하도록 하고 있음

Q6	병원급 이상이면서 위 4개 전문과목 기준에 해당되는 의료기관은 모두 적용 대상이 되나요?

☞ 병원급 이상이면서 4개 전문과목 기준에 해당된다고 하더라도 신청일 기준 전년도에 진료한 산재환자수가 100명 이상이 되어야 적용을 받을 수 있음

Q7	4개 전문과목별로 여러 명의 산재관리의사를 운영할 수 있나요?

☞ 산재관리의사의 역할과 집중도 있는 업무수행, 숙련되고 유능한 전문의 임명과 공신력 확보, 제도 도입 초기인 점 등을 감안하여 해당 의료기관의 4개 전문과목별로 1명만 운영할 수 있음.

☞ 다만, 신청일 현재 해당 의료기관의 산재 요양환자수(신청일 전월 일평균 산재요양환자수를 말함. 합병증 등 예방관리 대상자수 제외)가 20명 이상이면서 해당 전문과목의 전문의 수가 3명 이상인 경우에는 1명을 추가 운영할 수 있음

Q8 (변경)

2개 전문과목에 대해 산재관리의사를 운영하던 의료기관에서 1개 전문과목 산재관리의사가 퇴사한 경우 산재관리의사 적용은 어떻게 되나요?

☞ (변경) 퇴사한 산재관리의사는 해임처리 되고(운영 의료기관에서 해임신청서를 즉시 제출하여야 함) 남은 1개 전문과목 산재관리의사는 임명기간 동안 계속 산재관리의사 적용이 가능합니다.

Q9	산재관리의사가 아닌 다른 1명의 전문의가 퇴사하여 복수과에 해당되지 않는 경우 산재관리의사 적용은 어떻게 되나요?

☞ 복수과로 운영되어 그 중 1명이 산재관리의사로 임명되어 운영 중에, 산재관리의사가 아닌 다른 1명의 전문의가 퇴사함에 따라 복수과에 해당되지 않는 경우 원칙적으로 해당 의료기관은 적용을 받을 수 없으나,

☞ 산재관리의사 제도의 원활한 운영을 위하여 퇴사한 다음달부터 3개월 이내에 요건을 충족한 경우에는 계속적으로 적용을 받을 수 있음

Q10	산재관리의사 운영 의료기관 및 산재환자는 언제부터 적용을 받나요?

☞ 의료기관에서 산재관리의사 운영 신청서를 제출(산재관리의사 동의서 첨부)하여 공단의 승인을 받은 경우 산재관리의사 임명일부터 적용을 받으며, 적용일(임명일) 이후 신규 재해가 발생한 산재환자 또는 타 의료기관에서 전입한 산재환자에 대해 적용을 받게 됨

☞ 예) 산재관리의사의 임명일이 2.1인 경우 산재환자의 재해일자가 2.1. 이후이면 적용, 타 의료기관에서 2.1 이후 전원 온 경우에는 재해일자가 1.31. 이전인 경우에도 적용

Q11	병행진료나 특별진찰 등의 산재환자도 적용을 받나요?

☞ 적용대상이 아님. 전원을 통해 전입하지 않는 병행진료, 특별진찰 산재환자는 적용을 받을 수 없으며, 재요양 중인 산재환자나 합병증 등 예방관리 중인 산재환자도 적용대상이 아님

Q12	산재관리의사 운영 신청은 언제든지 가능한가요?

☞ 수시 신청은 받고 있지 않으며 공단의 추가 확대 계획에 따라 공단 홈페이지 또는 고용·산재 토탈서비스에 공지된 경우 신청이 가능합니다.

Q13	임상에 종사하지 않아 진료한 산재환자가 없는 직업환경의 전문의 같은 경우에는 기본 자격 기준을 충족할 수 없나요?

☞ 임상에 종사하지 않아 진료한 산재환자가 없는 전문의는 최근 2년간 연구용역, 상시자문의사 등의 참여점수의 합이 20점 이상인 경우 ‘진료한 산재환자수 10명 이상’ 기준을 충족하는 것으로 갈음함

Q14	전문의 자격 기준과 보수 교육 기준 등에 공단 자문의사 활동 경력을 인정 하고 있는 주요 사유는 무엇인가요?

☞ 산재관리의사의 특성상 산재보험 및 산재환자에 대한 이해가 높아야 하며 재활 및 직업복귀에 대한 인식도 중요함에 따라, 주기적으로 공단의 의학 자문에 참여하여 제도와 다양한 산재환자를 경험하게 되는 자문의사에게는 그 만큼 우선권 주고자 하는 취지임

☞ 향후 공단 상시자문의사로 활동하고 있는 전문의에 대해서는 보다 적극적으로 산재관리의사로 임명 및 지원할 수 있도록 추진할 예정임

 

 

󰏚 산재관리의사 운영 의료기관 지원

Q15	산재관리의사를 운영하게 되면 의료기관에서는 어떤 좋은 점이 있나요?

☞ 산재보험 의료기관 평가 시 가점을 받게 되며, 운영 평가 결과 우수할 경우에는 다음 연도 진료비 정기 현지조사에서도 면제함. 또한 공단 홈페이지에 산재관리의사 운영 의료기관임을 홍보하게 되어 의료기관 인식 제고에도 도움이 됨

☞ 또한, 행위수가의 20%를 추가 가산하여 진료비를 지급받을 수 있으며, 진료계획서, 요양신청 소견서 등 발급시 별도로 가산된 수수료를 지급 받음

Q16	산재관리의사 진료비 중 행위진료 가산료의 구분 기준은?

☞ 산재관리의사가 담당하는 산재환자에 대한 진료비 명세서 중 진료행위(Ⅱ) 부분이 행위진료 가산료에 해당되며, 산재관리의사가 주치의로서 다른 의사에게 협진(물리치료, 검사료, 마취료, 영상진단 등)을 보내는 경우에는 산재관리의사의 행위진료에 가산하나, 산재관리의사가 아닌 의사가 산재관리의사에게 협진을 보내는 경우에는 가산 대상이 아님

Q17	산재관리의사가 작성·제출한 진료계획서는 의학자문 생략이 가능한가요?

☞ 재해발생일로부터 1년까지의 요양기간에 대해 산재관리의사가 작성·제출하는 진료계획서에 대해서는 의학자문을 생략할 수 있으며, 이에 따라 재해발생일로부터 1년까지의 요양기간에 대해서는 산재관리의사가 책임과 권한을 가지고 진료할 수 있도록 함

☞ 단, 의학자문 생략 가능하더라도 소속병원의 경우 진료계획이 요양검토회의 대상이면 겸토회의 심의를 거쳐야 함

 

 

참고

산재관리의사 진료비 행위가산 청구방법

□ 관련 근거

○ 「산업재해보상보험 요양급여산정기준」 제2조의3(산재관리의사에 대한 지원)

○ 「산재전문의사(DW) 도입 및 운영 계획 시행」(요양부-1960, ’18. 3. 29.)

○ 「산재관리의사(DW) 시범운영 계획(안) 수립」(요양부-7811, ’18. 12. 5.)

□ 시범수가 실시항목

구분	항목수	세부항목
기본진료료	1개	산재관리의사 상담료
확인수수료	8개	요양급여신청서용 진단서(산재관리의사), 요양급여신청서용 진단서 5일 이내 제출(산재관리의사), 진료계획서용 진단서(산재관리의사), 재활인증의료기관 전원요양 신청 소견서(산재관리의사), 특별진찰 회신 소견서(산재관리의사), 소견조회 회신 등(산재관리의사), 장해보상청구용 진단서(산재관리의사), 폐질상태 신고용 진단서(산재관리의사)
기타	1개	산재관리의사 행위진료 가산료

○ (실시기간) 2018. 12. 21. ∼

○ (적용일) 산재관리의사 임명일 부터 적용

□ 행위가산료 청구방법

○ 산재관리의사가 담당하는 산재환자의 의료기관 종별가산율에 100분의 20을 추가하여 청구

○ SAMFILE 항목 추가

- 진료구분 항목 중 ‘입원 산재관리의사’, ‘통원 산재관리의사’ 항목 추가

- MODE an(2)

- Pos. 269

- 코드 및 유형

01	입원 일반	02	통원 일반
03	요양장기(정액)
04	입원 치과	05	통원 치과
06	입원 특별진찰	07	통원 특별진찰
08	입원 병행진료	09	통원 병행진료
10	입원 진폐	11	통원 진폐
12	입원 정밀진단	13	통원 정밀진단
14	입원 신체감정	15	통원 신체감정
16	입원 건강진단 1차	17	통원 건강진단 1차
18	입원 건강진단 2차	19	통원 건강진단 2차
20	사용유보
21	입원 산재관리의사	22	통원 산재관리의사

○ 명세서 분리 청구

- 해당 기간 산재환자의 진료비 중 산재관리의사가 담당한 기간에 해당하는 명세서를 분리 청구

※ 동일 기간 명세서 중복 청구 발생 가능

○ 특정내역 입력방법

- 명세서 당 특정내역에 ‘산재관리의사번호’를 입력

- 특정내역 코드 및 기재 형식: MB005

ㆍ면허번호(n7), 자격번호(n7), 진료과목 코드번호(an2), 산재관리의사번호(n6), 산재관리의사명(an10) ⇒ 각 항목별 자릿수 최대값을 지정

ㆍMode: an (Alpha-Numeric: 왼쪽정렬, 기본값=Space)

n (Numeric : 오른쪽정렬, 기본값=0)

ㆍ산재관리의사 홍길동(면허번호 9591, 자격번호 237, 진료과목 정형외과, 산재관리의사번호 DW0098)인 경우

⇒ 명세서 일련번호에 대한 특정내역 MB005 : 0009591/0000237/05/DW0098/홍길동

○ 진료과목 코드번호

진료과목	코드	진료과목	코드	진료과목	코드	진료과목	코드
내과	01	성형외과	08	비뇨기과	15	핵의학과	22
신경과	02	마취통증의학과	09	영상의학과	16	가정의학과	23
정신건강의학과	03	산부인과	10	방사선종양학과	17	응급의학과	24
외과	04	소아청소년과	11	병리과	18	직업환경의학과	25
정형외과	05	안과	12	진단검사의학과	19	예방의학과	26
신경외과	06	이비인후과	13	결핵과	20	치과	50
흉부외과	07	피부과	14	재활의학과	21	한방	80

○ 가산율 적용

- 명세서 단위에서 진료구분이 ‘산재관리의사’로 선택되면, 해당 명세서의 가산율은 의료기관 기본 종별 가산율에 20% 추가한 가산율로 적용

※ 예) 병원급 기본 종별 가산율: 21% + 20% ⇒ 41%

 

 

[붙임]산재관리의사 운영 관련 Q&A(변경).hwp

0.05MB

 

출처 : https://total.comwel.or.kr/

근로복지공단 고용·산재보험 토탈서비스

공지사항 542번 ［산재관리의사 운영 의료기관］ 산재관리의사 운영 관련 Q&A 변경 알림