산재보험이 승인되기전에 병원비나 간병료, 그리고 통원료 이송료, 보조기, MRI 등 본인이 먼저내는 경우가 있습니다. 이렇게 된 경우에는 비용을 어떻게 정산 받고 돌려받느냐? 바로 산재 요양비 청구를 하시면 됩니다. 각각 증빙서류를 갖추어 근로복지공단에 청구를 하면 해당되는 금액만큼 산정하여 돌려줍니다.
요양비청구서를 구비하고 항목에 맞게 구비서류를 준비해서 청구하시기 바랍니다.
병원 원무팀 원무과 산재담당을 찾으면 쉽게 처리가능하며, 요양비 청구에대해 자세 알려 드리겠습니다.
병원에서는 다른말로 이종요양비(2종요양비), 요양비 청구 등 표현이 있을 수 있습니다.
산재요양 승인전 환자가 진료비 등을 부담한 경우: 요양비 청구
요양비(본인부담 치료비, 간병료, 이송(통원)료, 보조기대, MRI 비용 등) 청구
• 일반적으로 산재노동자가 산재보험 의료기관에 요양하면 공단에서 의료기관에 치료비를 직접 지급하지만, 부득이한 사유로 산재노동자가 건강보험 및 자비로 치료비를 부담한 경우에는 그 비용을 근로복지공단에 청구할 수 있습니다.
- 산재노동자가 산재보험 의료기관이 아닌 의료기관에서 응급진료 등 긴급하게 요양을 하는 경우, 산재보험 의료기관에서 제공하지 않는 의지나 그 밖의 보조기의 지급, 간병, 이송에 소요되는 비용을 부득이하게 본인이 부담한 경우 그 비용을 요양비로 청구할 수 있습니다.
- 부득이한 사유 없이 임의로 치료를 받은 경우에는 치료비가 지급되지 않을 수 있습니다.
• 승인 전 여러 병원에서 발생한 치료비를 청구하는 경우 현재 요양 중인 의료기관에서 토탈서비스를 이용하여 일괄 온라인 청구 가능합니다.
- 청구시 이전 의료기관의 영수증, 진료비 상세내역서를 첨부하여야 합니다.
요양결정전 건강보험 우선적용
산재노동자가 산재요양을 신청하였으나 공단이 요양급여에 관한 결정을 하기 전 건강보험으로 우선 치료하고 업무상 재해로 결정될 경우 근로복지공단과 국민건강보험공단간에 추후 정산
• 산재노동자에 대한 요양급여의 범위 및 비용 산정은 보건복지부령으로 정한 건강보험요양급여의 기준을 따르고 있으며, 일부 항목에 대하여는 고용노동부 장관이 고시한 산재보험 요양급여 산정기준에 따라 인정하고 있습니다.
•모든 요양비용을 지급하는 것은 아니며 아래의 경우에는 비급여 대상으로 보험급여를 지급하지 않습니다.
산재보험 요양급여비용으로 지급할 수 없는 비급여 항목
■ 업무상 부상 또는 질병의 치료 목적이 아닌 진료 또는 투약
■ 건강보험 및 산재보험 요양급여산정기준에서 급여로 정하지 않는 진료항목과 비용
■ 상급병실 사용료(다만, ① 종합병원 이상에서 요양하는 경우로써 상병상태가 응급진료, 수술 등으로 입원요양이 필요하나 일반병실이 없어 부득이 특실을 제외한 상급병실을 사용하는 경우 7일의 범위에서 인정 ② 증상이 위중하여 절대안정이 필요하고, 의사 또는 간호사가 상시 감시하면서 수시로 적절한 조치를 해야 할 필요가 있다고 인정되나, 중환자실 · 격리실 등 집중치료실이 없거나 여유 병상이 없어 불가피하게 상급병실을 사용한 경우 인정)
※ 상급종합병원 및 종합병원 상급병실 : 1인실, 특실 해당
개별요양급여
•건강보험 및 산재보험에서 급여로 정하지 않은 진료항목과 비용 중에서 산재노동자 진료에필요한 경우에는 개별요양급여로 심의하여 지급하고 있습니다.
-개별요양급여제도에 대한 내용은 공단홈페이지에서 보다 상세하게 확인 가능합니다.
■ 공단홈페이지재활 의료서비스종합안내 개별요양급여제도
신청인: 산재노동자 또는 보험가입자
※ 보험가입자는 비급여 항목에 대한 비용을 부담하고 수급권을 대위 받은 자를 말함
신청방법 : 개별요양급여 승인요청서 제출
신청대상 항목은 다음과 같습니다.
① 건강보험 비급여항목
-「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표 2]」 비급여 대상
-「행위 급여·비급여 목록 및 급여상대가치점수」 제1편 제3부 행위 비급여 목록
- 약제급여목록 및 급여상한금액표」에 해당되지 않는 비급여 약제
-치료재료 급여·비급여 목록 및 급여상한금액표」 중 비급여 치료재료
② 건강보험 비급여 항목은 아니나, 실질적으로 비급여로 운영되는 행위, 약제, 치료재료 등의 진료항목과 비용
-인체조직안전 및 관리 등에 관한 법률」에 따른 인체조직
-「의료기기법」에 따른 의료기기
• 산재보험 요양급여 산정기준 제5조 제1호, 제3호에 해당되는 경우에는 신청제외 대상입니다.
-(제1호) 업무상 부상 또는 질병의 치료목적이 아닌 진료 또는 투약
- (제3호) 상급병실 사용료
다음의 신청요건을 모두 충족한 경우에만 신청가능 합니다.
-개별 요양급여 신청대상 항목요건에 해당할 것
•동일 치료목적의 요양급여 행위, 약제 또는 치료재료가 없거나 요양급여 항목을 시행(사용)할 수
없는 불가피한 사유가 있는 경우일 것
・약사법 및 의료법 등 기타 관계 법령에 따라 안전성·유효성이 확인된 행위, 약제 또는 치료재료
등의 진료항목과 비용일 것
개별 요양급여 신청대상 항목요건이 아닌 경우는 소속사에서 부지급 처리가 되며 개별
요양급여 신청 대상 항목일 경우만 신청 가능함을 유의
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