의료급여 실무 : 치과 임플란트 본인부담 등

의료급여 관련하여 행정해석을 주요 사항을 담아보았습니다. 의료급여 업무에서 관련법규도 다양하고 심사기준도 다르기때문에 기준이 모호할때가 있습니다. 그런경우를 모아서 행정해석이 실무편람에 나와있기 때문에 행정해석을 모아봤습니다. 

 

치과임플란트 보험급여 적용기간 및 인정개수 (기초의료보장과-3644호, ’14.6.27.)

보험급여 적용기간 및 인정개수는 평생 동안 1인당2개입니다. 치과임플란트는 평생 동안에 2개만 인정되므로, 올해에 2개를 모두 하지 않으셔도 됩니다. 다만, 치과의사의 의학적 판단 하에 불가피하게 시술을 중단하는 경우에는 평생인정개수에 포함되지 않습니다.
 

의료급여 치과임플란트 적용부위(기초의료보장과-3644호, ’14.6.27.)

보험급여 부위는 상하악 구분 없이 구치부(어금니)는 보험급여로 적용하고, 전치부(앞니)는 구치부에 식립이 곤란하다고 치과의사가 판단한 경우에 한하여 보험급여로 적용합니다. 의료급여가 적용되는 치과임플란트는 저작기능 회복을 우선으로 하고 있어, 구치부에 치아가 모두 존재하나 전치부에만 치아결손이 있는 경우 에는 보험급여 대상에서 제외합니다.
 

치과임플란트 시술을 위해 진단을 실시하고, 치과 임플란트 시술을 하지 않은 경우 (기초의료보장과-3644호, ’14.6.27.)

진찰 등에 해당되는 진료비는 지불하셔야 합니다. 치과임플란트 시술을 위하여 내원하였으나, 진단만 하고 치과임플란트 시술을 시작하지 않은 경우에는 진찰 등에 해당되는 진료비는 지불하셔야 합니다.
 

치과의원에서 치과임플란트 시술시 1개시술 비용(기초의료보장과-3644호, ’14.6.27.)

치과임플란트 1개 시술 비용은 2014년 기준 치과 병의원의 경우 114만원~128만 원 정도로 본인부담은 총 진료비의 20~30%를 지불합니다. 치과임플란트 1개 시술은 행위비용과 식립재료 가격으로 구분됩니다. 따라서, 행위비용과 식립재료 가격을 합산한 비용이 치과임플란트 1개 시술시 총 진료비입니다.
치과임플란트 1개 치과의원 치과병원
행위비용 1,012,960원 1,057,000원
식립재료 가격 130,540원 􄵧 270,320원
총 진료비 1,143,500~1,283,280원 1,187,540~1,327,320원
※ 보험이 적용되는 분리형 식립재료는 고정체와 지대주로 구분됩니다. 그 중, 고정체는 표면처리 방법로 4가지로 구분(89,150~177,930원), 지대주는 형태별로 4가지로 구분(41,390~92,390원)되어 고정체와 지대주를 합산한 식립재료 가격은 130,540원~270,320원 정도입니다. 따라서, 병의원마다 사용되는 식립재료의 종류에 따라 가격이 달라 지므로 본인이 지불하는 금액도 달라질 수 있습니다. 또한, 일부 재료는 비용효과성 등을 고려하여 보험적용이 되지 않는 식립재료로 분류된 경우에는 환자 본인이 식립재료 비용을 비급여로 부담합니다.
 

의료급여 수급권자가 치과임플란트 시술 시 본인이 부담하는 비용(기초의료보장과-3644호, ’14.6.27.)

본인부담률은 의료급여1종 20%, 2종 30%입니다. 의료급여 수급권자의 치과임플란트 본인부담은 입원외래 구분 없이 해당 의료급여비용 총액의 20%~30%입니다. 의료급여 1종수급권자의 경우에는 해당 의료급여비용 총액의 20%, 2종수급권자의 경우에는 해당 의료급여비용 총액의 30%를 본인이 부담합니다.
* 본인부담보상제 및 상한제는 미적용
다만, 치과임플란트 등록 신청서 발급을 위한 진료와 사후점검기간 진료 시에는 의료급여 일반수가가 적용됩니다. 이 경우 본인부담금은 의료급여기관 종별에 따라 1종은 1천원~2천원, 2종은 1천원 또는 15%가 발생합니다.
 

의료급여 치과 임플란트 대상자 사전 등록방법 (기초의료보장과-3644호, ’14.6.27.)

의료급여기관에서 발급받은 신청서를 보장기관에 방문하여 제출, 등록한 후 시술 받을 수 있습니다. 의료급여기관에 내원한 의료급여 수급권자가 치과임플란트 대상자로 결정되면 의료급여기관은 수급권자에게 치과임플란트 등록신청서를 작성하여 발급해줍니다. 수급권자(가구원 및 가족 포함)는 발급받은 등록신청서를 7일 이내(공휴일제외)에 관할 시군구에 방문하여 제출 등록한 후, 해당 의료급여기관에 재방문해 임플란트 시술을 받을 수 있습니다. 의료급여기관은 국민건강보험공단 홈페이지-요양기관정보마당에서 등록사실을 확인 후 시술을 시작합니다.
 

치과임플란트 시술 중 자격이 변동한 경우 본인부담률 (기초의료보장과-3644호, ’14.6.27.)

진료단계 시점에 해당하는 자격에 따라 진료비의 20~30%를 본인이 지불합니다. 의료급여 1종 대상자가 1단계 진단 및 치료계획을 시행 중에, 2단계 고정체 식립술 시행시 의료급여 2종으로 자격변동이 있는 경우에는, 1단계 진단 및 치료계획에 대한 본인이 지불 할 비용은 진료비의 20%를, 2단계 고정체식립술 시행 시 지불 할 비용은 진료비의 30%로입니다. 현재 진료단계 시점에 해당하는 금액에 대하여 변경된 자격에 따라 본인이 지불 할 비용이 달라집니다.
 

출처 

자료의 출처는 2023년 의료급여 실무편람이며 건강보험심사평가원에서 펴냈습니다.

2023 의료급여 실무편람.pdf

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