2023년 본인부담상한제 780만원 확정(소득분위, 사전급여, 신청방법)

2023년 본인부담상한제 780만원 확정(소득분위, 사전급여, 신청방법)

 

본인부담상한제 혜택 받는 방법

2023년 본인부담상한제가 소득분위까지 최종 확정되었습니다. 일전에 1월 건강보험공단 통해서 공지되었던 최고상한액은 1014만원이었습니다. 해당 금액은 최종으로는 요양병원 120일 초과입원한 경우 10분위 금액으로 확정되었고, 소득분위에따른 구간에 맞춰 금액도 공개되었습니다.
 

본인부담상한제 사전급여 혜택 신청하기(병원)

 최종 확정되었기에 병원에서는 사전급여를 받을 수 있습니다. 본인부담금액중 제외항목(비급여, 선별급여 등)을 제외하고 780만원 이상 나온다면, 그 금액은 바로 병원은 공단에 청구하여 받게 됩니다. 따라서 환자가 부담할 필요가 없어집니다. 780만원까지만 부담하고 나머지 금액이 나온만큼 환자가 내는 것이 아니라 기관미수금으로 분리하여 공단에 청구하는 것이 바로 사전급여로 병원에서 적용해야하는 금액입니다.
 다만 주의할 것은, 제외항목이 있기때문에 장기입원한 경우 중간진료비 명세서만 봐서는 본인부담금액만 나오기때문에 정확히 780만원에 도달했고 넘었는지 알기 어려울 수 있습니다. 진료비가 1000만원 나왔다고 바로 적용받는것이 아니라 그중에서 비급여가 500만원이라면, 본인부담은 500만원이기 때문에 상한제 적용 대상이 아닙니다. 이렇게 다소 복잡할 수 있는 계산 방법으로, 진료비 본인부담금이 1000만원 이상 나오거나 급여 본인부담금이 800만원 정도 나오면 원무과 직원이나, 진료비 심사하는 부서(보험심사팀) 등에 문의를 해보는 것이 가장 정확하겠습니다.
 

본인부담상한제 사후급여 혜택 신청하기(공단)

사전급여로는 10분위로 780만원 이상 나온 경우만 혜택을 받을 수 있습니다. 소득분위에 따라 사전급여 780만원 이상의 혜택을 받을 수 있기 때문에 사후급여를 신청해서 혜택받는 방법은 바로 건강보험공단에 문의하셔야합니다. 기준 보험료에 따라 소득분위에 맞게 본인부담상한제 금액이 정해지고 초과금에 대해서는 다시 개인에게 돌려주는 제도이기 때문입니다. 따라서 사후정산은 2023년 8월 이후에 공단에 문의하는 것을 추천합니다.

 

https://hospitalk.net/2023%eb%85%84-%eb%b3%b8%ec%9d%b8%eb%b6%80%eb%8b%b4%ec%83%81%ed%95%9c%ec%a0%9c-%ec%86%8c%eb%93%9d%eb%b6%84%ec%9c%84-%ec%95%8c%eb%a0%a4%eb%93%9c%eb%a6%bd%eb%8b%88%eb%8b%a4/

2023년 본인부담상한제 소득분위 알려드립니다. - 하스피톡

 

 

본인부담상한제 확정에 따른 내용 안내

 국민건강보험공단(이사장 직무대리 현재룡)은 지난 2.28. 건강보험정책심의위원회의 본인부담상한제 제도개편안 확정에 따라, ’23년도 본인부담상한액 소득구간을 아래와 같이 적용할 예정이다.
 

2023년 본인부담상한제 소득분위

소득분위		1분위	2분위	3분위	4분위	5분위	6분위	7분위	8분위	9분위	10분위
구간		1구간	2구간		3구간		4구간		5구간	6구간	7구간
소득수준		하위 50%					상위 50%
‘22년 (만원)	기본	83	103		155		289		360	443	598
	요양병원 120일 초과입원	128	160		217
‘23년	기본	87	108		162		303		414	497	780
	요양병원 120일 초과입원	134	168		227		375		538	646	1,014

 

 본인부담상한제는 과도한 의료비 지출로 인한 국민의 경제적 부담을 덜어주기 위해 연간 본인부담액*이 일정 금액을 초과하면 그 초과금액을 공단이 돌려주는 제도로,
 
 ❍ 동일 일반병원에 입원하여 본인부담액이 최고상한액 초과 시 그 초과금을 요양기관이 공단에 직접 청구하는 ‘사전급여’와,
 ❍ 개인별 본인부담 상한액의 기준보험료 결정(건강보험료 정산) 전‧후로 나누어 본인부담상한액 초과금을 공단이 환자에게 직접 지급하는 ‘사후환급’의 두 가지 방식이 있다.
 
 이번 본인부담상한제 개편은, 그간 제도 본래의 취지와는 다르게 고소득층에게 더 많이 환급*되는 역전 현상을 최소화하는 등 형평성을 제고하고 제도를 합리화하고자 추진하였으며, 주요 변경내용은 다음과 같다.

    * (’21년 인당 평균 지급액) 소득 1분위 107만원 vs 소득 10분위 312만원 (전체 평균 136만원)

 ❍ 고소득층(8~10분위)의 상한액이 본인부담상한제 제도 설계 당시 10% 수준보다 낮은 8% 미만으로 설정되어 있어 연소득 10% 수준으로 상한 기준을 개선하고, 
 ❍ 요양병원 장기(연 120일 초과) 입원자의 불필요한 사회적 입원 방지를 위해 하위 50% 미만에만 적용해 왔던 별도 상한액 적용을 전 구간으로 확대하여 소득계층간의 형평성을 제고 하였으며,

 ❍ 동네의원에서 충분히 진료 가능한 경증질환 진료를 상급종합병원에서 받을 경우 상한액 산정에서 제외하여 종별 기능 정립을 지원하고자 하였다.

 제도 개편으로 인해 ’22년 대비 ‘23년의 최고상한액이 급격히 상승된 것에 대한 국민 불편을 해소하고자 사전급여는 780만원 초과 시 적용된다.

 ❍ 다만, 사전급여를 적용받은 일반병원 입원환자가 추후 요양병원 120일 초과 입원할 경우 최고상한액 적용금액(1,014만원)이 달라지므로, 사후에 차액이 환수될 수 있다는 안내와 함께 동의서도 받을 예정이다.

    ※ 요양병원의 경우 불필요한 사회적 입원을 방지하고자 ’20년부터 사전급여 제외

 ❍ 또한, ‘23년도 본인부담상한제 사후정산은 오는 8월경부터 순차적으로 신청 안내할 예정이다.

 공단 이상일 급여상임이사는 “이번 본인부담상한제 개편은 국민의 과도한 의료비 부담을 완화하기 위한 취지이며, 앞으로도 공단은 의료비 부담으로 인한 의료취약계층이 발생하지 않도록 제도 개선에 더 노력하겠다.”고 밝혔다.
 
□ (근거) 「국민건강보험법」 제44조제2항 및 동법 시행령 제19조․별표3, 본인부담상한액 기준보험료의 산정기준 등에 관한「고시」

□ (개요) 고액 의료비 부담 완화를 위해 1년간 건강보험 본인부담금*이 상한금액** 초과 시 초과금액을 가입자에게 지급(’04.~)

    * 비급여, 100/100, 선별급여, 2․3인실 상급병실료, 치과 임플란트, 추나요법 등 제외
   ** 가입자 소득수준에 따라 7구간으로 구분, 87만원～1,014만원 (’23년 기준)
 

2023년 본인부담상한제(1014만원, 신청방법)

 
□ (지급방식) 사전급여와 사후환급으로 구분

 ○ (사전급여) 동일 요양기관 입원 본인부담 최고상한액(’23. 기준 780만원) 초과 시 초과금을 요양기관이 공단에 직접 청구(당해연도 지급)

 ○ (사후환급) 개인별 본인부담상한액의 기준보험료 결정(건강보험료 정산) 전․후로 나누어 본인부담상한액 초과금을 공단에서 환자에게 직접 지급

   - (보험료 결정 전) 개인별 연간 누적 본인일부부담금이 최고상한액(’23. 기준 780만원) 초과 시 매월 초과금액을 계산하여 지급

   - (보험료 결정 후) 개인별 연간 본인부담상한액 초과금을 소득기준별로 정산, 초과 금액 지급(다음 해 8월경)

     * 상한액기준보험료(개인별 연평균보험료) : 지역가입자는 세대, 직장가입자 및 피부양자는 가입자 보험료(다음연도 4월에 정산된 확정보험료) 기준
 

본인부담상한제 신청 / 환급 / 혜택 / 선정기준 총정리

 

보도자료 전문

 

출처는 국민건강보험 홈페이지입니다.

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