의료급여 실무 : 완전틀니 대상자 등록 등

의료급여 관련하여 행정해석을 주요 사항을 담아보았습니다. 의료급여 업무에서 관련법규도 다양하고 심사기준도 다르기때문에 기준이 모호할때가 있습니다. 그런경우를 모아서 행정해석이 실무편람에 나와있기 때문에 행정해석을 모아봤습니다. 

 

건강보험 노인 완전틀니의 내용과 다른 점 (기초의료보장과-3268호, ’12.6.28.)

의료급여 노인 완전틀니의 내용 중 상당 부분은 건강보험과 동일합니다. 그러나 의료급여의 특성상 노인틀니 대상자 등록방법, 본인부담금 등에서 건강보험의 내용과 차이가 있습니다.

 

의료급여 노인틀니 대상자 등록은 어떻게 하는지(기초의료보장과-3268호, ’12.6.28.)

병의원(치과)에 내원한 의료급여 수급권자가 노인틀니 대상자로 판단되면 노인틀니 등록신청서를 작성하여 발급해 줍니다. 수급권자가 발급받은 등록신청서를 7일 이내 관할 시군구에 방문해 제출등록하고 난 후, 재방문 하면 등록여부를 요양기관정보마당에서 확인 후 시술을 시작합니다.
 ‘의료급여 완전틀니 등록 대상 신청서’는 요양기관정보마당 및 건보공단 홈페이지에서 출력 사용
※ 신청서에 틀니대상자 본인이 직접 개인정보처리 동의 및 자필 서명
※ 건강보험 및 보건소 완전틀니 중복수혜여부 반드시 확인 필요 → 행복e음 상에서 건강보험 노인틀니 이력 수신내역 등을 통해 확인 필요

 

의료급여 완전틀니 등록번호는 건강보험 체계와 다른지(기초의료보장과-3268호, ’12.6.28.)

의료급여 완전틀니 등록번호와 건강보험 완전틀니 등록번호는 구성체계, 자릿수가 다릅니다. 의료급여의 경우 시술부위(1), 틀니종류(1), 등록연도(2), 보장기관기호(7), 일련번호(4) 총 15자리로 이루어지고 건강보험의 경우 시술부위(1), 틀니종류(1), 등록연도(2), 일련번호(7) 총 11자리로 이루어집니다.

 

선택병의원 대상자가 완전틀니 제작을 위해서 방문했을 때 지정병의원의 의료급여의뢰서를 받아야 하는지(기초의료보장과-3268호, ’12.6.28.)

선택병의원지정자(선택병의원으로 치과를 지정한 경우 포함)는 완전틀니 시술을 위해선 타 의료급여기관에서 의료급여의뢰서 없이 진료받을 수 있습니다. 단, 의료급여 절차(1차→2차→3차)는 준수해야 합니다.

 

의료급여 수급권자가 완전틀니 제작시 본인이 부담하는 비용(기초의료보장과-3268호, ’12.6.28.)

완전틀니 비용은 의원급 기준, 진찰료, 재료비용 등 포함하여 1악당 약 975천원입니다(병원 1,018천원, 종합병원 1,060천원, 상급종합병원 1,103천원). 이중 본인이 부담하는 비용은 입원외래 구분 없이 의료급여 1종수급권자의 경우에는 급여비용 총액의 20%, 2종수급권자의 경우에는 급여비용 총액의 30%를 본인이 부담합니다.

<의원급 기준 본인부담액>
- 1종수급권자: 약 195,060원(노인틀니 수가 975,300원 × 20%)
- 2종수급권자: 약 292,590원(노인틀니 수가 975,300원 × 30%)
* 의료급여기관(치과)에서 틀니장착 단계별로 급여비용을 청구함에 따라 상기 본인
부담금은 약간의 차이가 발생할 수 있습니다.

 

완전틀니 진료확인번호 요청 시 주의할 점은 무엇인지 (기초의료보장과-3268호, ’12.6.28.)

완전틀니 진료확인번호 승인을 위해서는 의료급여 완전틀니 사전등록이 필요하므로 요양기관에서는 진료개시 전 반드시 의료급여 노인틀니 등록번호를 확인해야 합니다. 진료확인번호 요청 시 진료과목(98, 치과), 상세진료과목(01, 노인틀니), 주상병분류기호(K08.1)를 입력해야 하고, 건강생활유지비 차감은 불가합니다.
또한, 노인틀니 진료단계별로 진료확인번호를 부여받아야 하며 진료확인번호는 하루에 1회만 요청할 수 있습니다. 단, 노인틀니 이외의 치과질환 진료 시에는 추가 진료확인번호 부여가능

 

완전틀니 대상자 여부 진단을 위한 진료 시에도 본인부담금 20%~30%를 받아야 하는지(기초의료보장과-3268호, ’12.6.28.)

완전틀니 장착 여부를 진단하기 위한 진료 시에는 의료급여 일반수가가 적용됩니다. 따라서 의료급여기관 종별에 따라 1종은 1천원~2천원, 2종은 1천원 또는 15%의 본인부담금을 수급권자에게 청구하면 됩니다. 단, 완전틀니 등록 신청서 발급을 위한 진료로 건보공단에 진료확인번호 요청 시 진료과목(98, 치과), 상세진료과목(00, 치과통합), 주상병분류기호(K08.1)를 입력해야 합니다.
※ 선택병의원지정자는 본인부담코드 B009 입력하여 요청

 

2종 장애인은 완전틀니 본인 부담금 의료비 지원을 받을 수 있는지 (기초의료보장과-3268호, ’12.6.28.)

완전틀니 시술 시에는 2종 장애인에게 지급하는 본인부담금 의료비지원을 받을 수 없습니다. 따라서 2종 장애인의 의료급여비용 청구 시 종별코드는 ‘2’로 기재하여 청구하여야 합니다.

 

완전틀니 장착 후 사후 관리 시 본인이 부담해야 하는 비용 (기초의료보장과-3268호, ’12.6.28.)

완전틀니 무상보상기간(3개월 이내 6회) 중 의료급여기관에서 틀니 사후 관리를 받을 시에는 의료급여 일반수가를 적용합니다(의료급여기관 종별에 따라 의료급여1종은 1천원~2천원, 2종은 1천원 또는 15%). 단, 사후 무상보상기간 종료 후 사후관리에 관한 사항(수가 및 본인부담률 등)은 현재 미정이므로 향후 확정되면 공지하도록 하겠습니다. 또한, 완전틀니 사후 무상보상기간(3개월 이내 6회) 중 틀니 진료로 건보 공단에 진료확인번호 요청 시 진료과목(98, 치과), 상세진료과목(00, 치과 통합), 주상병분류기호(K08.1)를 입력해야 합니다.
※ 선택병의원지정자는 본인부담코드 B009 입력하여 요청

 

완전틀니 시술 시 건강생활 유지비 차감이 가능한지(기초의료보장과-3268호, ’12.6.28.)

완전틀니 장착 여부 진단(등록 신청서발급을 위한) 과 무상보상기간(3개월 이내 6회) 중 진료 시에는 건강생활유지비 차감이 가능하고, 그 외 임시틀니 및 완전틀니 장착을 위한 진료 시에는 건강생활유지비 차감이 불가합니다.

 

완전틀니 급여비 청구 시 주의 할 점(기초의료보장과-3268호, ’12.6.28.)

완전틀니 급여대상 환자 상병코드는 한국표준질병사인분류의 K08.1(사고, 발치 또는 국한성 치주병에 의한 치아상실)로 통일하여 기재청구하시기 바랍니다. 건강보험 행위 급여비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제18장 치과의 보철 영역을 참고하여 진료단계별 부분 포괄수가 적용에 따라 각 단계별 정한 비율별로 의료급여비청구 및 본인부담금 부과가 가능합니다. 다만 청구시 청구명세서상에 틀니대상자 등록번호(MT014:15자리)를 기재하셔야 하며, 상악 또는 하악을 각각 기재하시되 오기나 누락 등은 지급불능 처리됩니다.

 

희귀난치성질환자 등 산정특례 대상자에게는 완전틀니 시술 시 본인부담금이 어떻게 되는지(기초의료보장과-3268호, ’12.6.28.)

산정특례대상자의 경우에도 완전틀니 시술 시에는 틀니 본인부담금이 적용됩니다. 즉, 등록 희귀난치성질환자가 완전틀니 시술을 받을 시에도 1종에 해당되는 틀니비용의 20%를 본인 부담해야합니다.

 

선택병의원 대상자는 완전틀니 제작 시에도 지정병의원을 우선 방문해야 하는지(기초의료보장과-3268호, ’12.6.28.)

완전틀니 제작을 위한 진료 시에는 선택 병의원을 반드시 방문하실 필요는 없습니다. 선택병의원으로 치과를 지정하신 분들도 완전틀니 제작을 위해선 타 병의원(치과)에서 진료받을 수 있습니다. 단, 의료급여 진료절차(1차→2차→3차)는 준수해야합니다.

 

완전틀니 시술 시에도 의료급여 진료전달체계를 준수해야 하는지 (기초의료보장과-3268호, ’12.6.28.)

완전틀니 시술 시에도 의료급여 진료절차(1차→2차→3차)가 준용됨에 따라 수급권자는 우선 1차병의원(치과)에 방문하여 완전틀니 시술을 위한 진료를 받아야합니다. 단, 담당의사는 완전틀니 대상자가 고위험 또는 고난이도 틀니 시술이 필요한 환자라고 판단되면 의료급여의뢰서를 발급해 상급병원에 의뢰할 수 있습니다.

 

건강보험에서 의료급여로 자격 변동이 있는 수급권자의 등록은 어떻게 하는지 (기초의료보장과-3268호, ’12.6.28.)

건강보험 완전틀니 시술 중 자격이 변동된 수급권자는 건강보험에서 행복 e음으로 시술 관련 사항을 자동으로 전송해 줍니다. 이를 시군구담당자는 확인하여 의료급여 완전틀니 대상자로 연계 등록 처리합니다(산정특례연계등록과 동일).

 

건강보험에서 완전틀니 시술 중 의료급여로 자격변동이 됐다면 시군구에 다시 등록 신청해야 하는지(기초의료보장과-3268호, ’12.6.28.)

건강보험에서 의료급여로 자격변동 시 완전틀니 관련 등록정보도 시군구에 자동 통보되므로 따로 완전틀니 등록 신청서를 작성하여 제출하실 필요는 없습니다. 단, 관련 정보의 전송은 사정에 따라 최대 7일정도 소요될 수 있으므로 자격변동 후 틀니시술을 받기위해 의료급여기관(치과)을 방문 하시기 전 해당 시군구 의료급여담당자에게 완전틀니 등록여부를 확인하기 바랍니다.

 

보건소 무료틀니 수혜자인 경우 의료급여 완전틀니 대상자가 될 수 있는지(기초의료보장과-3268호, ’12.6.28.)

보건소 무료틀니 시술 종료 후 7년이 지났고 현재 만 75세 이상이라면 의료급여 완전틀니 대상자로 선정될 수 있습니다.

 

건강보험에서 완전틀니 장착 후 7년이 지나지 않았다면 의료급여 완전틀니 대상자가 될 수 없는지(기초의료보장과-3268호, ’12.6.28.)

건강보험에서 완전틀니 보험적용을 받은 수급권자는 시술 후 7년이 지나야 완전틀니 의료급여 적용을 받을 수 있습니다.

 

건강보험 노인 부분틀니의 내용과 다른 점은 무엇인가요(기초의료보장과-2224호, ’13.7.1.)

의료급여 노인 부분틀니의 내용 중 상당 부분은 건강보험과 동일합니다. 그러나 의료급여의 특성 상 노인틀니 대상자 등록방법, 본인부담금 등에서  강보험의 내용과 차이가 있습니다.

출처 

자료의 출처는 2023년 의료급여 실무편람이며 건강보험심사평가원에서 펴냈습니다.

2023 의료급여 실무편람.pdf

6.89MB