의료급여 관련하여 행정해석을 주요 사항을 담아보았습니다. 의료급여 업무에서 관련법규도 다양하고 심사기준도 다르기때문에 기준이 모호할때가 있습니다. 그런경우를 모아서 행정해석이 실무편람에 나와있기 때문에 행정해석을 모아봤습니다.
의료급여 노인틀니 대상자 사전 등록방법은 어떻게 하나요(기초의료보장과-2224호, ’13.7.1.)
병의원(치과)에 내원한 의료급여 수급권자가 틀니 대상자로 결정되면 병의원은 수급권자에게 틀니 등록신청서를 작성하여 발급해 줍니다. 수급권자 (가구원 및 가족 포함)는 발급받은 등록신청서를 7일 이내 관할 시군구에 직접 방문하여 제출등록한 후, 해당 병의원에 재방문합니다. 병의원은 국민건강보험공단 홈페이지-요양기관정보마당에서 등록사실을 확인 후 시술을 시작합니다.
의료급여 수급권자가 부분틀니 제작시 본인이 부담하는 비용은 얼마인가요(기초의료보장과-2224호, ’13.7.1.)
의료급여 수급권자의 부분틀니 본인부담은 입원외래 구분 없이 해당 의료급여비용 총액의 20%~30%입니다. 의료급여 1종수급권자의 경우에는 해당 의료급여비용 총액의 20%, 2종수급권자의 경우에는 해당 의료급여비용 총액의 30%를 본인이 부담합니다. [본인부담보상제 및 상한제는 미적용]
<치과의원급 기준 본인부담액>
- 1악당 1,218,000원
1종수급권자 : 약 243,600원(노인 부분틀니 수가 1,218,000원 × 20%)
2종수급권자 : 약 365,400원(노인 부분틀니 수가 1,218,000원 × 30%)
* 의료급여기관(치과)에서 틀니장착 단계별로 급여비용을 청구함에 따라 상기본인부담금은 약간의 차이가 발생할 수 있습니다.
다만, 부분틀니 장착 여부를 진단하기 위한 진료 시에는 의료급여 일반수가가 적용됩니다. 따라서 의료급여기관 종별에 따라 1종은 1천원~2천원, 2종은 1천원 또는 15%의 본인부담금을 수급권자에게 청구하면 됩니다.
선택병의원 대상자는 부분틀니 제작 시에도 지정병의원을 우선 방문해야 하나요(기초의료보장과-2224호, ’13.7.1.)
부분틀니 제작을 위한 진료 시에는 선택 병의원을 반드시 방문하실 필요는 없습니다. 선택병의원으로 치과를 지정하신 분들도 부분틀니 제작 시 선택병의원의 의료급여의뢰서 없이 타 치과 병의원에서 진료 받으실 수 있습니다. 다만, 이 경우에도 의료급여절차(제1차 → 제2차 → 제3차)는 준수하여야 합니다.
부분틀니 시술 시 건강생활 유지비 차감이 가능한가요(기초의료보장과-2224호, ’13.7.1.)
부분틀니 장착 여부 진단과 사후유지관리를 위한 무상보상기간(3개월 이내 6회) 중 진료 시에는 건강생활유지비 차감이 가능하고, 그 외 임시틀니 및 부분틀니 장착을 위한 진료 시에는 건강생활유지비 차감이 불가합니다.
2종 장애인은 부분틀니 본인부담금 의료비 지원을 받을 수 있나요(기초의료보장과-2224호, ’13.7.1.)
부분틀니 시술 시에는 2종 장애인에게 지급하는 본인부담금 의료비지원을 받을 수 없습니다.
부분틀니 진료확인번호 요청 및 급여비 청구 시 주의할 점은 무엇인가요(기초의료보장과-2224호, ’13.7.1.)
병의원은 등록된 의료급여 부분틀니 대상자에 대하여 국민건강보험공단에 진료확인번호를 요청하여야 하며, 공단이 진료확인번호 승인을 위해서는 치과 병의원에서 진료개시 전 반드시 의료급여 틀니 등록번호를 확인해야 합니다. 부분틀니 장착 여부를 진단하기 위한 진료인 경우(건강생활유지비 차감 가능) 진료과목(98, 치과), 상세진료과목(00, 치과통합), 주 상병 분류기호(K08.1)를 입력해야 합니다. 부분틀니 제작을 위한 진료인 경우(건강생활유지비 차감 불가) 진료과목(98, 치과), 상세진료과목 (01, 노인틀니), 주 상병 분류기호(K08.1)를 입력해야 합니다. 또한, 병의원은 단계별 진료시작 일자별로 진료확인번호를 부여 받아야 하며, 진료확인번호는 하루에 1회만 요청할 수 있습니다. 단, 하루에 여러 단계의 진료가 이루어지는 경우 1개의 진료확인번호로 묶어서 요청해야 합니다.
노인 부분틀니 유지관리 내용 중 건강보험과 다른 점은 무엇인가요(기초의료보장과-2224호, ’13.7.1.)
(본인부담금) 의료급여 1종 20%, 2종 30% 유지관리 시 본인부담률은 입원외래 구분 없이 의료급여 1종수급권자의 경우에는 급여비용 총액의 20%, 2종 수급권자의 경우에는 급여비용 총액의 30%를 본인이 부담합니다. 단, 부분틀니 사후 유지관리 중 무상항목(잇몸처치, 의치청소, 정기점검 및 교육훈련 등) 진료 시에는 일반수가 및 본인부담금을 적용하며 건강생활 유지비 차감이 가능합니다. 한편, 부분틀니 관련 치료(부분틀니 장착 및 유지관리 포함)시에는 의료급여 본인부담보상제 및 상한제가 적용되지 않습니다.
건강보험 치과 임플란트의 내용과 다른 점(기초의료보장과-3644호, ’14.6.27.)
대상자 등록방법, 본인부담금 등에서 차이가 있습니다.
치과임플란트와 관련하여 건강보험과 거의 동일하나 등록방법, 본인부담금
및 의료급여절차(1차→2차→3차) 등이 차이가 있습니다.
치과임플란트 시술 시에도 선택 의료급여기관을 우선 방문해야 하는지(기초의료보장과-3644호, ’14.6.27.)
방문하지 않으셔도 됩니다. 선택의료급여기관의 의료급여의뢰서 없이 타의료급여기관에서 진료받으실 수 있습니다. 치과임플란트 시술 시에는 선택의료급여기관으로 치과를 지정하신 분들도 선택의료급여기관의 의료급여의뢰서 없이 타의료급여기관에서 진료 받으실 수 있습니다. 다만, 이 경우에도 의료급여절차(1차→2차→3차)는 준수하여야 합니다.
’14.7.1. 시행하는 치과임플란트 보험급여 대상과 적응증(기초의료보장과-3644호, ’14.6.27.)
만 75세 이상 상악 또는 하악에 부분 무치악(완전 무치악 제외)으로 치과임플란트 제작이 가능한 어르신은 보험급여 대상입니다. 치과임플란트 보험급여 대상은 2014.7.1. 기준으로 만 75세 이상(1939.7.1. 이전 출생자)의 건강보험 가입자 또는 피부양자에게 ’14.7.1.일 부터 치과 임플란트 대상자를 국민건강보험공단에 사전 등록 후 진료를 시작하는 경우에 대하여 보험급여가 가능합니다. 보험급여가 되는 치과임플란트는 상악 또는 하악에 부분 무치악으로 악골 내에 분리형 식립재료(고정체, 지대주)를 사용하여 비귀금속도재관(PFM Crown)보철수복을 실시하는 경우입니다.
출처
자료의 출처는 2023년 의료급여 실무편람이며 건강보험심사평가원에서 펴냈습니다.
'알아두기 > 병원 이용하기' 카테고리의 다른 글
| 의료급여 실무 : 임플란트 보철 비용 등 (1) | 2023.03.23 |
|---|---|
| 의료급여 실무 : 치석제거 본인부담 등 (1) | 2023.03.23 |
| 의료급여 실무 : 완전틀니 대상자 등록 등 (1) | 2023.03.23 |
| 의료급여 실무 : 치과 임플란트 본인부담 등 (0) | 2023.03.23 |
| 2023년 본인부담상한제 780만원 확정(소득분위, 사전급여, 신청방법) (0) | 2023.03.23 |
댓글