의료급여 실무 : 임플란트 보철 비용 등

의료급여 관련하여 행정해석을 주요 사항을 담아보았습니다. 의료급여 업무에서 관련법규도 다양하고 심사기준도 다르기때문에 기준이 모호할때가 있습니다. 그런경우를 모아서 행정해석이 실무편람에 나와있기 때문에 행정해석을 모아봤습니다. 

 

진료확인번호 요청 시 주의할 점은 무엇인지(기초의료보장과-3644호, ’14.6.27.)

치과임플란트 사전등록 후에 진료확인 번호를 요청합니다. 의료급여기관은 등록된 의료급여 치과임플란트 대상자에 대하여 국민 건강보험공단에 진료확인번호를 요청하여야 하며, 진료확인번호 승인을 위해서는 의료급여기관에서 진료개시 전 반드시 의료급여 임플란트 등록번호를 확인, 입력해야 합니다. 또한 의료급여기관은 단계별로 진료확인번호를 부여받아야 합니다.

 

장애인에게 지급되는 본인부담금 지원여부(기초의료보장과-3644호, ’14.6.27.)

2종 장애인 수급권자에게 본인부담금 의료비 지원을 하지 않습니다. 치과임플란트 시술 시에는 2종 장애인 수급권자에게 장애인의료비에서 지급하는 본인부담금 의료비 지원은 받을 수 없습니다. 따라서, 의료급여비용 청구 시 종별코드는 ‘2’로 기재하여 청구하여야 합니다.

 

의료급여 치과임플란트 등록번호와 건강보험 체계와의 차이점(기초의료보장과-3644호, ’14.6.27.)

등록번호 보장기관기호가 추가되어 총18자리입니다. 의료급여 치과임플란트 등록번호와 건강보험 치과임플란트 등록번호는 자릿수, 구성체계가 다릅니다. 건강보험은 총 13자리로 이루어지는 반면, 의료급여의 경우 구분번호(1), 치식번호(2), 재등록구분번호(1), 등록연도(2), 보장기관기호(7), 일련번호(5) 총 18자리로 이루어집니다.

 

의료급여 수급권자가 치과임플란트 시술 중 자격이 변동한 경우 등록 번호를 다시 부여받아야 하는지(기초의료보장과-3644호, ’14.6.27.)

등록번호를 다시 부여받아야 합니다. 의료급여 치과임플란트 등록번호와 건강보험 치과임플란트 등록번호는 자릿수와 구성체계가 다르기 때문에 의료급여수급권자가 치과임플란트 시술 중 건강보험으로 자격이 변동된 경우 등록번호는 다시 부여받아야 합니다. 단, 의료급여수급권자의 해당 보장기관이 변경된 경우에는 등록번호를 다시 부여받지 않아도 됩니다.

 

A병원에서 치과임플란트 진료 단계 중에 환자 개인사유 또는 해당병원의 불가피한 사정으로 인해 B병원으로 이동하여 재시술 할 경우에 보험급여 적용이 가능한지(기초의료보장과-3644호, ’14.6.27.)

원칙적으로 진료단계 중에 환자가 병의원을 이동하는 것은 불가능합니다. 치과 임플란트의 제작을 위해서 A병원에서 진료계획을 수립했다면, A병원에 서 3단계 진료까지 완료해야 하며, 환자 개인적인 사유(이사 등)로 진료단계 중 B병원으로 이동하여 다시 제작한다면 다시 의료급여는 불가능합니다. 또한, 환자의 귀책사유가 아닌 A병원 폐업 등으로 진료진행이 불가능한 경우에는, 이동한 B병원에서는 시술중지 등록을 국민건강보험공단 정보통신망(요양기관정보마당)에서 확인, 재등록시술 시작 단계도 확인 후 재등록 내역을 기입한 신청서를 발급하며, 수급권 자는 의료급여기관으로부터 발급받은 ‘의료급여 치임플란트 대상자 등록 신청서’와 증빙서류 등을 보장기관에 제출하시고 재시술 등록을 완료하면 환자는 치과임플란트 시술을 받을 수 있습니다.

 

치과임플란트 보철재료를 금으로 하는 경우(기초의료보장과-3644호, ’14.6.27.)

보철재료를 금(메탈, 지르코니아, PFG 등)으로 치과임플란트를 시술하는 경우에는 보험적용이 되지 않습니다. 보험적용이 되는 치과임플란트는 가장 보편적인 비귀금속도재관(PFM 크라운)으로 시술하신 경우에만 보험적용 대상입니다. 따라서 보철재료를 금, 메탈, 지르코니아, PFG 등으로 변경하시는 경우에는 시술전체에 대하여 보험적용을 받을 수 없습니다.

 

부분틀니를 보험으로 시행한 윗잇몸에 치과임플란트 시술을 하는 경우 보험이 가능한지(기초의료보장과-3644호, ’14.6.27.)

부분틀니를 시행한 윗잇몸에 치과임플란트 시술을 하는 경우에도 보험적용이 됩니다. 2013년 7월 보험적용이 된 부분틀니를 제작한 환자가 부분틀니 고리 치아가 흔들리거나, 치아가 질병으로 발치되어 치과임플란트 시술을 하는 경우에도 보험적용이 가능합니다.

 

치과임플란트 2개를 시술하여 3번 브릿지(3 Unit Bridge)를 하는 경우에 크라운(Pontic Crown)도 보험급여 되는지(기초의료보장과-3644호, ’14.6.27.)

치과임플란트는 2개(1인당 평생 인정개수 내)는 1치당으로 보험급여로 인정하고, 크라운(Pontic Crown) 제작에 따른 비용은 비급여입니다. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표 2] 4.바. 틀니 및 치과 임플란트(보건복지부장관이 정하여 고시하는 완전틀니와 부분틀니 및 치과임플란트만 해당한다)를 제외한 치과의 보철(보철재료 및 기공료 등 포함) 및 치과임플란트를 목적으로 실시한 부가수술(골이식수술 등)은 비급여대상입니다. 따라서 치과임플란트 시술은 1치당(단일치)으로 인정하는 것이지 ‘치과의보철’이 모두 의료급여가 되는 것은 아닙니다. 따라서 치과임플란트 의료급여와는 별개 영역으로 고정성가공의치(브릿지 등)제작을 위한 크라운(Pontic Crown) 제작에 따른 비용은 비급여입니다.

 

치과임플란트를 위한 부가수술 (골이식술등)은 보험이 되는지(기초의료보장과-3644호, ’14.6.27.)

치과임플란트를 위한 부가수술은 보험적용이 되지 않습니다. 치과임플란트는 반드시 부가수술을 실시하여야하는 것은 아니며, 부가수술(골이식술, 상악동 거상술 등)은 진료 상 반드시 필요한 경우에 한해서 선택적으로 실시하는 것입니다. 부가수술은 난이도와 위험도가 높은 수술로서 고령의 환자에게 치과 임플란트 식립을 위한 부가수술이 반드시 필요한 경우라면, 부분틀니를 먼저 고려하는 것이 타당하다는 전문가의 의견을 참조하여 보험적용이 되지 않는 것(비급여 대상)으로 정하였습니다. 부가수술과 급여대상 치과임플란트 시술을 하는 경우에는, 부가수술만 보험적용이 되지 않으며 치과임플란트 시술은 보험적용이 됩니다.

 

출처 

자료의 출처는 2023년 의료급여 실무편람이며 건강보험심사평가원에서 펴냈습니다.

2023 의료급여 실무편람.pdf

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