의료급여 관련하여 행정해석을 주요 사항을 담아보았습니다. 의료급여 업무에서 관련법규도 다양하고 심사기준도 다르기때문에 기준이 모호할때가 있습니다. 그런경우를 모아서 행정해석이 실무편람에 나와있기 때문에 행정해석을 모아봤습니다.
사회복지시설입소자에 대한 원내조제지침(보관65730-10376호, ’00.9.15.)
약사법 제21조제5항의 규정에 의하여 “사회복지사업법에 의한 사회복지시설에 입소한 자”에 대하여는 의사(치과의사)의 직접조제가 허용되는 바, 동 시설의 보호자가 동행하는 경우 단순외래의 경우에도 의료기관에서 원내조제 할 수 있음
사회복지시설 입소자(기초의료보장과-2545호, ’09.6.1.)
사회복지시설에서 숙식하는 자를 의미함
의사가 사회복지시설에서 무료 봉사, 순회진료 등을 할 경우 의료 급여비용으로 청구가능한지?(기초의료보장과-2545호, ’09.6.1.)
시설 내 처방료는 사회복지시설과 근로계약으로 체결된 의료급여기관에 소속된 촉탁의(장기요양기관의 경우 협약의료기관 의사 포함)가 사회복지시설 내에서 숙식하는 자인 입소자에게 진료한 경우 인정되므로, 사회복지시설에서 촉탁의 가 아닌 의사가 사회복지시설 입소자 또는 입소자가 아닌 자에게 무료봉사, 순회진료 등을 한 경우에는 의료급여비용으로 청구할 수 없음
사회복지사업법에 따른 사회 복지시설이란 (기초의료보장과-2545호, ’09.6.1.)
사회복지사업법제2조제1호 가목부터 더목까지의 법률에 따라 사회복지사업을
행할 목적으로 설치된 시설을 의미함
사회복지사업법제2조제1호 가목부터 더목까지의 법률 : 국민기초생활보장법, 아동복지법, 노인복지법, 장애인복지법, 한부모가족지원법, 영유아보육법, 성매매방지 및 피해자보호 등에 관한 법률, 정신보건법, 성폭력범죄의 처벌 및 피해자보호 등에 관한 법률, 입양촉진 및 절차에 관한 특례법, 일제하 일본군 위안부 피해자에 대한 생활안정지원 및 기념사업 등에 관한 법률, 사회복지공 동모금회법, 장애인노인임산부 등의 편의증진보장에 관한 법률, 가정폭력 방지 및 피해자보호 등에 관한 법률, 농어촌주민의 보건복지증진을 위한 특별법, 식품기부 활성화에 관한 법률, 의료급여법
촉탁의가 사회복지시설 내에서 진료 후 원내 직접 조제투약하는 경우는(기초의료보장과-2545호, ’09.6.1.)
사회복지시설 및 촉탁의 소속 의료급여기관이 의약분업예외지역에 위치해 있는 경우
정신질환자를 진료한 경우
촉탁의 또는 협약의료기관의사가 사회복지시설 입소자를 의료급여 기관에 의뢰하는 경우 진료절차는(기초의료보장과-2545호, ’09.6.1.)
촉탁의 또는 협약의료기관의사가 사회복지시설 입소자를 의료급여기관으로 의뢰 하는 경우 의료급여법 시행규칙 제3조(의료급여의 절차)제1항 각 호에 해당하는 자를 제외하고는 제1차의료급여기관으로 의뢰하여야함(다만, 선택의료기관 적용 대상자의 경우 선택의료급여기관으로 의뢰하여야 함)
입원중인 의료급여기관의 시설장비인력만으로는 적절한 진료가 곤란하여 다른 의료급여 기관으로 외래진료를 의뢰할 때 입원본인부담률을 적용한다는 의미는(기초의료보장과-2545호, ’09.6.1.)
입원 도중 다른 의료급여기관으로 외래진료를 의뢰하는 경우에는 입원 중 진료의뢰건임을 명기한 의료급여의뢰서 또는 진료소견서를 수급권자 또는 보호자에게 발급하여, 수급권자 또는 보호자가 외래진료를 받는 의료급여 기관에 제출한 경우, 입원진료의 연장선상이므로 의뢰받은 기관에서는 입원본인부담률을 적용하여 수급권자의 부담을 경감시켜주고자 하는 것임
의료급여 사회복지시설 등의 촉탁의(협약의료기관 의사) 관련 변경기준 질의(기초의료보장과-5908호, ’18.7.31.)
대상
- 사회복지사업법에 의한 사회복지시설
- 노인장기요양보험법에 의한 장기요양기관
해당의사
- 의료급여기관에 소속 촉탁의
- 협약의료기관 의사
원외처방 및 직접조제 범위
- 원외처방전을 발행한 경우
- 사회복지시설과 촉탁의가 속한 의료기관 또는 협약의료기관이 모두 의약분업 예외지역에 위치해 있어 시설내 처방에 대하여 원내조제로 의료기관에서 청구 가능
- 의약분업 예외 대상인 자신 또는 타인을 해할 우려가 있는 정신질환자 (F20~F99)에 대하여 원내 직접 조제 투약한 경우
촉탁의(협약의료기관 의사 진료시 수가산정 방법)
- 처방의사가 속한 의료급여기관종별 재진진찰료 중 외래관리료 산정
(산정코드 두 번째 자리에 8로 기재)
(다만, 상기 직접조제 범위에 해당되어 원내 직접조제한 경우 직접조제투약한 비용은 별도 산정)
본인일부부담금
※ 의료급여기관 종별 불문하고 1,2종 수급권자 모두 해당
- 본인부담금면제자 : 0원
- 시설내 원외처방을 한 경우 : 1,000원
- 직접조제 범주에 해당하여 직접조제를 한 경우 : 1,500원
관련근거
- 의료급여수가의 기준 및 일반기준고시 제2018-143호(2018.8.1. 시행)
- 국민건강보험요양급여의 기준에 관한규칙고시 제2018-206호(2018.10.1. 시행)
출처
자료의 출처는 2023년 의료급여 실무편람이며 건강보험심사평가원에서 펴냈습니다.
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