의료급여 실무 : 희귀난치성질환자, 산정특례 등

의료급여 실무 : 희귀난치성질환자, 산정특례 등

의료급여 관련하여 행정해석을 주요 사항을 담아보았습니다. 의료급여 업무에서 관련법규도 다양하고 심사기준도 다르기때문에 기준이 모호할때가 있습니다. 그런경우를 모아서 행정해석이 실무편람에 나와있기 때문에 행정해석을 모아봤습니다. 

 

2종 중증환자 중 등록암환자의 제2차의료급여기관 외래 진료 시 본인일부부담금은(기초의료보장과-6714호, ’09.12.31.)

􀂄 2종 등록암환자(V193)의 제2차의료급여기관 외래 진료시 본인부담금은􎛱의료급여수가의 기준 및 일반기준􎛲􀁇제17조 제1항에 따른 만성질환자와 같이 1,000원(직접조제시 1,500원)을 부담하고 CT, MRI 또는 PET에 대하여는 별도 5%를 부담함. 이 경우 반드시 특정기호(V193)를 기재하여야 함

2종 중증화상환자의 제2차의료급여기관 외래 진료시 본인일부부담금은(기초의료보장과-1464호, ’10.7.6.)

􀂄 2종 중증화상환자(V247, V248, V249, V250)가 제2차의료급여기관 외래 진료 시 본인부담금은 총진료비의 5%를 부담함

중증화상환자의 가정간호 시 본인일부부담금과 특정기호는(기초의료보장과-1464호, ’10.7.6.)

􀂄 중증화상환자 가정간호는 건강보험의 􎛱본인일부부담금 산정특례에 관한 기준􎛲􀁇“[별표2] 가정간호 산정특례 대상”과 같으며, 중증화상 관련 진료로 인한 가정간호(V251)를 받는 경우 본인일부부담률은 5%임

 

의료급여 희귀난치성질환의 범위는(기초의료보장과-3329호, ’10.11.4.)

􀂄 의료급여 희귀난치성질환의 범위는 􎛱의료급여수가의 기준 및 일반기준􎛲 [별표 2]에 따른 희귀난치성질환을 말함

 

의료급여 희귀난치성질환자 본인일부부담금 산정특례 대상은(기초의료보장과-3329호, ’10.11.4.)

􀂄 􎛱의료급여수가의 기준 및 일반기준􎛲[별표2]에 따른 희귀난치성질환에 해당
되어 관할 시􎛴군􎛴구청(또는 읍􎛴면􎛴동)에 별지 제20호 서식에 따라 본인부담
면제를 희망하여 신청􎛴등록한 1종 의료급여 수급권자로 외래 진료 시 본인
일부부담금이 면제되는 것임

 

의료급여 본인일부부담금 산정특례 대상자는(기초의료보장과-3329호, ’10.11.4.)

􀂄 의료급여 본인일부부담금 산정특례 대상자는 􎛱의료급여수가의 기준 및 일반기준􎛲􀁇제17조의2에 따른 중증환자[등록암환자(V193), 뇌혈관질환자(V191) 및 심장질환자(V192), 등록중증화상환자(V247, V248, V249, V250))와 등록 희귀난치성질환자(M005(1종)]가 해당됨

 

의료급여 뇌혈관 및 심장질환자도 신청􎛴등록 하여야 하는지(기초의료보장과-3329호, ’10.11.4.)

􀂄 뇌혈관 및 심장질환자(입원)는 보건복지부고시에서 정한 수술명으로 입원하여 수술을 받은 경우로 별도 신청절차는 없으며, 수술후 해당 특정기호를 기재하여 의료급여기관에서 의료급여비용을 청구함으로써 중증환자 등록으로 갈음함

 

희귀난치성질환자 등록제 운영(기초의료보장과-3329호, ’10.11.4.)

􀂄 희귀난치성질환자 자격(1종), 본인부담 경감 등 관리기준과 판정기준, 근로능력판정 등을 일관성 있게 관리하기 위함
▶ 등록대상 : 희귀난치성질환자 산정특례 대상 107개질환군(􎛱의료급여수가의기준 및 일반기준􎛲􀁇【별표2】) 해당자
▶ 등록절차 : 등록대상 수급권자는 의료급여기관에서 ‘의료급여 산정특례 등록신청서’를 확인받아 보장기관에 제출 및 건강보험공단에서 전산등록 처리
▶ 기존 중증암 등록자는 의료급여 희귀난치성질환자일 경우 등록 대상임
- 동일 상병을 암과 희귀난치성질환으로 각각 등록 및 등록기간은 모두 희귀난치성질환 등록일자로부터 5년 적용 (해당상병코드 : C90~C96 / C00~C88, C97, D00~D09 / D76.0)
▶ 등록제 시행일 및 집중등록기간 : ’10.12.1 ~ ’11.4.30(5개월)
- 미등록자는 ’11.5.1일부터 희귀난치성질환자로 불인정(본인 및 가구원 모두 2종 수급권자로 변동)
▶ 의료급여와 건강보험 간 자격변동 시 등록기간 연계 처리
- 상병코드가 일치하는 경우 건강보험 산정특례 등록일로부터 5년으로 등록기간 연계적용
▶ 인체면역결핍바이러스질환 환자는 별도 신청서 제출 없이 보장기관에서 일괄등록

의료급여 등록 희귀난치성질환자가 외래에서 진료를 받은 경우 본인일부부담금은(기초의료보장과-3329호, ’10.11.4.)

􀂄 등록 희귀난치성질환자(1종) 본인일부부담금 산정특례는 등록 희귀난치성질환자의 외래진료 전반에 대한 것으로 희귀난치성질환 이외 상병으로 외래 진료를 받은 경우에도 본인일부부담금이 면제되는 것임
- 따라서, 특정상병 진료에 따라 특례가 적용되는 다른 산정특례(중증암,화상)와는 차이가 있음

 

동일 수급권자가 등록암 등 중증환자이면서 등록 희귀난치성질환자인 경우 외래명세서 청구방법(기초의료보장과-3329호, ’10.11.4.)

􀂄 등록 희귀난치성질환자(1종)가 등록암 등 중증질환으로 외래진료를 받은 경우에는 특정내역 [MT002]란에 해당 특정기호(“V193” 등)와 특정내역 [MT018]란에 등록 희귀난치성질환자 외래 본인부담구분코드(“M005”)를 같이 기재하여 청구(산정특례대상자 등록번호란에 희귀난치성질환자 등록번호 기재)

 

동일 수급권자가 등록암 등 중증환자이면서 등록 희귀난치성질환자인 경우 입원명세서 청구방법(기초의료보장과-3329호, ’10.11.4.)

􀂄 등록 희귀난치성질환자(1종)가 등록암 등 중증질환으로 입원진료를 받은 경우 에는 특정내역 [MT002]란에 중증환자 특정기호(“V193” 등)을 기재하여 청구 (식대 5% 적용)
(산정특례대상자 등록번호란에 해당 중증질환 등록번호 기재)
※ 입원진료 시에는 “M005”를 기재하지 않음
▶ 등록제에 따른 산정특례 적용
- 적용기간은 등록일로부터 5년
- 확진판정 후 등록신청서 제출 시 의료급여1종 적용
- 본인부담면제 희망 시 외래진료 시 전액 본인부담 면제
(모든 상병에 적용)
- 등록일자기준
• 확진일로부터 30일 이내 신청한 경우의 등록일 : 확진일
• 확진일로부터 30일 이후 신청한 경우의 등록일 : 신청일

의료급여 등록 희귀난치성질 환자의 외래 진료 시 의료급여비용 청구방법(기초의료보장과-3329호, ’10.11.4.)

􀂄 등록 희귀난치성질환자(1종)에 대한 외래 의료급여비용 청구 시에는 특정내역[MT018]란에 본인부담구분코드 “M005”을 기재하여 청구함

등록 희귀난치성질환자가 입원 시 식대 본인일부부담금도 면제가 되는지(기초의료보장과-3329호, ’10.11.4.)

􀂄 의료급여의 식대 본인일부부담금 면제대상자는 행려 및 자연분만, 6세미만
아동이며, 등록 희귀난치성질환자(1종)는 􎛱의료급여수가의 기준 및 일반기준􎛲
제23조에 따른 식대 소정금액의 20%를 본인이 부담하여야 함
- 단, 등록희귀난치성질환자이면서 등록암 환자인 경우 식대 5% 적용

의료급여 희귀난치성질환자의 산정특례 등록 신청서 서식은(기초의료보장과-3329호, ’10.11.4.)

􀂄 의료급여 희귀난치성질환자는 􎛱의료급여수가의기준 및 일반기준􎛲􀁇별지 제20호 “의료급여 산정특례 등록 신청서”서식을 사용하여 신청􎛴등록함(중증환자 등록 시에도 같은 서식 사용)

의료급여 등록 희귀난치성질환자의 “산정특례 대상자 등록번호”는 언제부터 기재하여 청구하는지(기초의료보장과-3329호, ’10.11.4.)

􀂄 의료급여 희귀난치성질환자의 등록유예기간이 2010.12.1 ~ 2011.4.30까지 이므로 2011.5.1일부터는 희귀난치성질환자의 등록번호를 특정내역[MT014]란(산정특례대상자 등록번호)에 기재하여야 함

 

건강보험 희귀난치성질환 산정특례 대상자가 의료급여로 자격이 변경된 후에도 계속 산정특례 대상자가 되는지(기초의료보장과-3329호, ’10.11.4.)

􀂄 건강보험에서 의료급여로 자격이 변경된 경우라 하더라도 􎛱의료급여수가의 기준 및 일반기준􎛲[별표2]에 따른 희귀난치성 질환에 해당하여 의료급여 1종 자격 을 취득한 경우에 “본인일부부담금 산정특례 대상자”가 됨

의료급여 등록 희귀난치성질 환자가 가정간호를 받은 경우 본인부담일부부담금은(기초의료보장과-3329호, ’10.11.4.)

􀂄 등록 희귀난치성질환자(1종)가 가정간호를 받은 경우 본인일부부담금은 입원 본인부담률(면제)을 적용하며 특정내역 [MT002]란에 특정기호 “V231”를 기재하여 청구함

 

희귀난치성질환자 산정특례 적용이 확진일로부터 소급이 가능한 경우는(기초의료보장과-3329호, ’10.11.4.)

􀂄 의료급여 1종 수급권자로서, 희귀난치성질환으로 확진받은 경우임
- 의료급여 2종 수급권자로서, 희귀난치성질환으로 확진받은 경우는 확진일로부터 적용하지 않고 1종 자격 취득일부터 적용함

 

107개 희귀난치성질환군 중 “신생아호흡곤란(P22)”에 대한 업무 처리방법(기초의료보장과-3731호, ’10.11.26.)

􀂄 신생아호흡곤란(P22)은 초기 신생아기에 발생하는 질환으로, 대상자의 후유 장애를 감안, 생후 2년(등록신청서 의사발행일 기준)까지만 산정특례 등록대상이 됨
* 건강보험 희귀난치성질환 산정특례 등록기준과 동일

등록신청 시 기존서식(일반 진단서, 근로능력판정진단서, 본인부담면제 신청서 등)을 제출한 경우(기초의료보장과-3731호, ’10.11.26.)

􀂄 기존 신청서는 등록제 시행일(’10.12.1.)부터는 유효하지 않으므로, 대상자에게 의료급여 산정특례 등록신청서를 발급받아 제출하도록 안내
- 수급권자가 의료급여기관을 재방문하는 등의 불편을 겪지 않도록 의료급여기관의 신규서식 발급 협조 필요
- 등록신청서가 진단서 및 외래본인부담면제 신청서를 갈음하므로, 보장기관에서는 추가로 기존 서식을 요구하지 않도록 주의

 

기존 중증암 등록자도 희귀난치성질환자 등록신청을 해야 하는지(기초의료보장과-3731호, ’10.11.26.)

􀂄 의료급여 희귀난치성질환에 해당하는 중증암 환자는 기존에 암환자로 등록 했더라도 희귀난치성질환자 등록제 도입에 따른 등록 대상임
- 해당 상병코드 : C90~C96 / C00~C88, C97, D00~D09 / D76.0
- 등록기준은 중증암 등록기준 준용, 따라서 중증암 등록 또는 재등록 당시에 유효하지 않았던 신청서로는 희귀난치성질환자 등록 불가

􀂄 기존 중증암 등록자가 집중등록기간 동안에 희귀난치성질환자 등록신청 서를 제출하는 경우, 암 등록기간 연장 혜택 부여(희귀난치성질환자 등록신청 일로부터 5년)

 

등록하지 않은 희귀난치성 질환자가 집중등록기간 (’10.12.1. ~’11. 4.30.) 중에 진료 받을 때의 본인일부부담기준(기초의료보장과-3731호, ’10.11.26.)

􀂄 집중등록기간 동안은 등록번호가 없더라도 희귀난치성질환자 1종(M005)으로 조회되는 수급권자에 대해 고시 부칙 제2조(희귀난치성질환자 등록에 관한 경과조치)에 따라 등록된 것으로 보고 본인일부부담금을 면제함
- 경과조치 적용 대상은 자격 조회 시 등록번호는 없지만 본인부담면제코드 “M005” 확인이 되는 수급권자(등록제 시행일인 ’10.12.1. 이전에 시􎛴군􎛴구에 외래본인부담면제신청서를 작성􎛴제출하여 해당 자격을 부여받은 자)에 한하며
- 수급권자가 의료급여기관에서 희귀난치성질환으로 확진을 받았다는 사실만으로는 등록된 것으로 간주지 않음(경과조치 적용대상 아님).
􀂄 집중등록기간 동안에는 외래본인부담면제를 받는 희귀난치성질환자 중 등록번호가 있는 경우와 그렇지 않은 경우가 혼재하지만
- 이 기간 이후(’11.5.1~)에는 등록 희귀난치성질환자만 본인부담면제 대상으로 “M005” 코드 및 등록번호 조회 가능

 

의료급여와 건강보험 간 자격 변동 시 등록기간 연계 처리방법(기초의료보장과-3731호, ’10.11.26.)

􀂄 건강보험 희귀난치성질환 등록자가 의료급여 수급권자로 자격변동 시, 의료 급여와 건강보험 간 상병코드가 일치할 경우 건강보험 등록일로부터 5년으로 등록기간 연계적용
- 해당자는 의료급여 산정특례 등록신청서 발급􎛴제출 없이도 등록가능
􀂄 보장기관은 신청자에게 건강보험과의 등록기간 연계로 인해 유효기간이 변동될 수 있다는 점을 충분히 사전 설명하고, 다음의 방법 중 하나로 상병코드􎛴등록기간 등 확인
- 신청자가 의료기관에서 재발급 또는 출력한 기존 “건강보험 산정특례 등록신청서”제출

- 보장기관이 직접 건강보험공단으로 공문 요청
- 신청자가 “건강보험 산정특례 등록확인요청서”(보장기관 제공)를 가지고 건강보험공단에 내방하여 확인증을 받아서 제출

 

미등록 희귀난치성질환자 본인부담 면제 적용은 “산정특례 등록 신청서”를 제출하여 등록한 이후에 면제 적용됨 의료급여 희귀난치성질환은 무엇이 달라졌나요?(기초의료보장과-3762호, ’13.9.16.)

의료급여수가의 기준 및 일반기준􎛲〔별표 2〕에 따른 희귀난치성질환의 인정 상병이 확대되면서 기존 희귀난치성질환 및 중증질환에 모두 해당 되었던 백혈병(C90-96) 및 악성신생물(C00-86.5, C88, C97, D00-D09)은 중증질환으로만 관리되며, 세대원 전체에게 부여되었던 의료급여 1종 자격은 희귀난치성 질환자 본인에게만 부여됩니다.

단, 2013.9.30. 이전 적용 수급권자의 자격은 탈수급시 까지 유효합니다.
※ 건강보험 상병 준용(단, 정신질환 제외)

의료급여 중증질환은 무엇이 달라졌나요? (기초의료보장과-3762호, ’13.9.16.)

􀂄 암환자 및 중증화상환자가 등록 신청 시 1종 자격부여, 외래본인일부 부담면제, 의료급여절차 예외, 질환군별 급여일수 산정의 혜택이 부여 됩니다(등록 희귀난치성질환자의 산정특례와 동일). 다만, 산정특례 적용기간이 짧은(입원기간 중 30일) 뇌혈관질환자 및 심장질환자는 별도의 신청 절차를 통한 자격전환 및 산정특례 등록 없이 본인일부부담금만 면제됩니다.

의료급여 희귀난치성질환자 및 중증질환자가 산정특례 등 혜택을 받으려면 어떻게 해야 하나요?(기초의료보장과-3762호, ’13.9.16.)

􀂄 희귀난치성질환자, 암환자, 중증화상환자의 경우 의료급여기관에서 발급한 ‘의료급여 산정특례 등록 신청서’를 보장기관에 제출하여 등록 절차를 거쳐야합니다.
다만, 산정특례 적용기간이 짧은(입원기간 중 30일) 뇌혈관질환자 및 심장질환자는 등록신청 절차 없이 특정기호(V191,V192) 기재로 본인 일부부담금이 면제됩니다.
※ 특정기호 : 뇌혈관질환자(V191), 심장질환자(V192)

의료급여 등록 희귀난치성질환자 및 등록 중증질환자가 진료를 받은 경우 본인일부부담금은 어떻게 되나요?(기초의료보장과-3762호, ’13.9.16.)

􀂄 등록 희귀난치성질환자 및 등록 중증질환자는 해당 질환에 대한 특례가 아닌 1종 자격부여와 외래 본인부담 면제자로 등록되어 상병 불문하고 본인일부부담금이 면제됩니다. 다만, 틀니와 식대는 해당되지 않습니다.

의료급여 희귀난치성질환자 중 암환자가 분리되어 중증질환자로 관리된다고 하는데 기존에 희귀난치성질환자로 등록했던 암환자는 어떻게 하나요? (기초의료보장과-3762호, ’13.9.16.)

􀂄 기존에 희귀난치성질환으로 등록한 암환자의 경우 해당질환이 종료 되거나, 탈수급시 까지 기존의 혜택이 유예되므로 이미 부여된 본인부담 구분코드 M005를 유지합니다.

의료급여 등록 희귀난치성질환자 외래 진료 시 본인부담구분 코드는 어떻게 기재하나요? (기초의료보장과-3762호, ’13.9.16.)

􀂄 등록 희귀난치성질환자의 외래 의료급여비용 청구 시에는 특정내역 [MT018]란에 본인부담구분 코드 M005(기존), M015(신설)을 기재하여 청구합니다.

 

의료급여 등록 중증질환자 외래 진료 시 본인부담구분 코드는 어떻게 기재하나요?(기초의료보장과-3762호, ’13.9.16.)

􀂄 등록 중증질환자의 외래 의료급여비용 청구 시에는 특정내역 [MT018]란에 본인부담구분 코드 M016(신설)을 기재하여 청구합니다.

기존의 등록한 의료급여 중증 질환자(암, 중증화상) 외래진료의 경우 어떻게 청구 하나요?(기초의료보장과-3762호, ’13.9.16.)

􀂄 관할 보장기관에서 2013.10.1일자로 일괄 1종 자격을 부여하고, 남아 있는 특례기간 동안 본인부담구분 코드(M016)를 부여하여 외래 본인 일부부담금을 면제 받을 수 있도록 일괄 전환하므로 특정내역 [MT018]란에 본인부담구분 코드 M016을 기재하여 청구합니다. 다만, 희귀난치성질환에 해당되어 이미 1종 자격 및 본인부담구분 코드 (M005)를 부여받은 경우에는 일괄전환 대상에서 제외되므로 M005를 기재하여 청구합니다.

의료급여 1종 수급권자 외래 본인부담 면제를 신청􎛴등록했던 장기이식 환자(M006)의 외래진료의 경우 어떻게 청구 하나요?(기초의료보장과-3762호, ’13.9.16.)

􀂄 장기이식(간, 췌장, 심장)환자는 확대된 희귀난치성질환자에 해당되므로 관할 보장기관에서 일괄 희귀난치질환자로 전환하여 본인부담구분코드 M015가 부여됩니다.
따라서 기존의 본인부담구분 코드 M006은 삭제되며, 2013.10.1일부터 특정내역 [MT018]란에 본인부담구분 코드 M015를 기재하여 청구합니다.

 

의료급여 2종 중증질환자가 계속 입원 중 2013년10월1일 이후 퇴원할 경우 어떻게 청구하나요?(기초의료보장과-3762호, ’13.9.16.)

􀂄 개정 규정이 적용되는 2013년 10월 1일을 기준으로 9월 진료분 까지는 개정 전 규정에 의거 중증질환(합병증 포함)진료에 한하여만 급여비용의 5%를 부담하고, 10월 진료분 부터는 상병불문하고 면제(틀니 및 식대는 제외)됩니다. 따라서 10월 1일 기준으로 반드시 분리청구 하여야 합니다.

 

의료급여 중증질환 산정특례 대상자가 가정간호를 받을 때 본인일부부담금은 어떻게 되나요?(기초의료보장과-3762호, ’13.9.16.)

􀂄 중증질환 중 등록암환자, 등록중증화상환자는 1종자격이 부여되어 가정 간호 시 본인일부부담금을 부담하지 않으며, 미등록 심장질환자 및 미등록 뇌혈관질환자는 입원기간(30일)에 대해서만 중증질환 산정특례가 적용 되므로 가정간호대상자는 존재하지 않습니다.

의료급여 희귀난치성질환자 및 중증질환자가 산정특례 등록 시 소급은 어떻게 하나요?(기초의료보장과-3762호, ’13.9.16.)

􀂄 확진일로부터 30일 이내에 신청한 경우 : 확진일로부터 소급(의료급여 1종 자격도 확진일로 소급하여 취득)
􀂄 확진일로부터 30일 초과하여 신청한 경우 : 신청일부터 적용(의료급여 1종 자격도 신청일로 취득)

 

의료급여 산정특례대상자에게도 건강보험 급여기준과 동일하게 해당질병에만 초음파 급여를 적용 할지 여부(기초의료보장과-4871,’13.11.12.)

􀂄 의료급여 중증 및 희귀난치성질환자 산정특례 대상자는 모든 상병에 본인부담금 면제 등을 지원하고 있으나, 초음파검사 급여적용은 건강보험 세부 인정기준(인정상병 및 인정범위)과 동일하게 적용함

출처 

자료의 출처는 2023년 의료급여 실무편람이며 건강보험심사평가원에서 펴냈습니다.

2023 의료급여 실무편람.pdf

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