의료급여 실무 : 치석제거 본인부담 등

의료급여 관련하여 행정해석을 주요 사항을 담아보았습니다. 의료급여 업무에서 관련법규도 다양하고 심사기준도 다르기때문에 기준이 모호할때가 있습니다. 그런경우를 모아서 행정해석이 실무편람에 나와있기 때문에 행정해석을 모아봤습니다. 

 

진료확인번호 요청 및 급여비용 청구는 어떻게 하나요(기초의료보장과-2224호, ’13.7.1.)

건강보험과 청구방법 동일
의료급여 치석제거 진료 시에는 기존 의료급여 진료절차에 따라 진료승인번호를 요청하며, 요청 시 진료과목(98, 치과), 상세진료과목(00, 치과통합)을 입력해야 하고, 건강생활유지비 차감이 가능합니다. 다만, 요양기관정보마당에 등록된 치석제거 정보가 건강보험심사평가원으로 전송되므로, 진료비 심사 시 등록 정보가 없는 치석제거 청구 건은 심사 조정됩니다. 따라서, 신설된 전악 치석제거는 국민건강보험공단의 해당 시스템의 사전등록 절차를 거친 후 진료비를 청구하여야 하고, 전악 치석제거 청구시 별도의 특이사항을 기재하실 필요가 없습니다.

 

선택병의원 지정자는 치석제거 시 지정병의원을 우선 방문해야 하나요(기초의료보장과-2224호, ’13.7.1.)

의료급여 일반원칙 적용
의료급여 치석제거 시 기존 의료급여 진료절차(1차→2차→3차)를 준수해야 하며, 선택병의원 지정자의 경우 선택병의원에서 의료급여의뢰서를 발급받아 치과를 이용할 수 있습니다.
단, 선택병의원으로 치과를 지정한 경우 해당 병의원을 이용합니다.

 

등록 내용을 취소해야 할 경우에는 어떻게 해야 하나요(기초의료보장과-2224호, ’13.7.1.)

수급권자 관할 시군구에 취소신청서 작성제출하면 시군구가 처리기(旣) 등록된 내용을 취소해야할 경우에는 등록 당일에는 등록한 치과에서 바로 취소 처리할 수 있습니다. 단, 등록일 이후에는 치과에서 취소처리가 불가함에 따라 ‘의료급여 치석제거 등록내역 취소 신청서’를 작성하여 수급권자 거주지 관할 시군구에 방문우편팩스의 방법으로 제출하여 처리하여야 합니다.

 

치과에서 치석제거 등록이 안 될 경우에는 어떻게 해야 하나요(기초의료보장과-2224호, ’13.7.1.)

수급권자 관할 시군구에 공문으로 등록 신청 치과에서 관련 서류를 작성제출하면 시군구가 행복e음에 등록 치과에서 치석제거 대상자의 등록 내용을 공문 형식으로 작성(개인정보 제공동의서 첨부)하여 수급권자 거주지 관할 시군구청에 방문우편팩스의 방법으로 제출합니다.
등록신청서 제출 후 치과에서는 대상 수급권자의 치석제거 등록 확인 후 시술이 가능하므로, 시군구로부터 급여횟수 초과 등의 이유로 등록이 불가하다는 통보를 받은 경우에는 대상 수급권자에게 치석제거 시술 시 비급여로 적용(전액 본인부담)됨을 안내하여야 합니다.
보장기관은 제출받은 서류를 검토한 후 행복e음 치석제거 화면에서 등록하고, 등록 여부 결과를 해당 치과에 통보하여 주시기 바랍니다. 특히, 조회결과 급여횟수 초과 등의 이유로 등록이 불가한 경우에는 이에 대한 사실을 치과에 바로 통보해 주시기 바랍니다.

 

아랫잇몸에 완전틀니 시술을 위해 치과임플란트 실시하는 경우에도 보험이 가능한지(기초의료보장과-3644호, ’14.6.27.)

완전틀니시술을 위한 치과임플란트는 보험적용이 되지 않습니다. 완전 무치악(잇몸위에 올라온 치아가 없는 상태)은 치과임플란트 보험대상에서 제외하고 있습니다. 또한 비귀금속도재관(PFM Crown) 보철수복을 하지 않고, 치과임플란트를 식립하여, 그 위에 완전틀니를 올리는 경우에 실시하는 치과임플란트는 보험적용이 되지 않습니다.

 

의료급여 치석제거 본인부담금은 어떻게 되나요(기초의료보장과-2224호, ’13.7.1.)

의료급여 기본 본인부담금 적용
의료급여 치석제거 본인부담금은 의료급여기관 유형에 따라 1종수급권자는 1,000원/1,500원/2,000원, 2종수급권자는 1,000원/15%/15%이며, 건강생활유지비 차감이 가능합니다.

 

의료급여수급권자도 치과에서 바로 등록 후 시술가능한가요(기초의료보장과-2224호, ’13.7.1.)

의료급여 치석제거 시 치과에서 등록 가능
의료급여 치석제거 시 치과에서 대상여부 및 급여횟수 조회등록이 가능함에 따라, 급여이력 조회 결과 의료급여가 가능한 수급권자는 개인정보 제공동의서(대상자 본인 서명 필요)를 받아, 시술일자 등록 후 바로 시술 하실 수 있습니다(건강보험과 동일) 한편, 치과에서 입력한 치석제거 등록 내역은 시군구 행복e음시스템에 자동 연계됨에 따라 수급권자 관할 시군구에서 확인 및 관리가 가능합니다.

 

선택진료 의사에게 치과임플란트 시술을 받는 경우, 선택진료비용 지불여부(기초의료보장과-3644호, ’14.6.27.)

치과임플란트에 대한 선택진료비는 지불합니다. 􎛱선택진료에 관한 규칙􎛲에 따라 추가비용징수 자격이 되는 진료담당의사가 치과임플란트를 진료한 경우에는 선택진료에 관한 비용은 지불해야합니다. 치과임플란트에서 1단계는 주로 방사선검사 등의 ‘진단 및 치료계획’이 주로 행해지는 􎛱검사항목􎛲으로, 2~3단계는 고정체 식립술 및 보철수복 까지 ‘처치 및 수술’이 주로 행해지므로 􎛱처치항목􎛲으로 선택진료 비용이 부과됩니다.

 

치과 임플란트 고정체를 재시술 하는 경우(기초의료보장과-3644호, ’14.6.27.)

고정체 재시술과 관련된 진료비는 지불하셔야 합니다. 고정체 재시술이 불가피하여 시술하는 경우, 그에 따라 추가적으로 발생되는 진료비의 50%에 해당하는 비용을 지불하셔야 합니다. ‘발치’ 또는 ‘신경치료’에 해당하는 진료비는 지불하셔야 합니다. 치과임플란트 시술기간에 발치, 신경치료 등 별도로 실시되는 치료에 대한 진료비는 지불하셔야 합니다. 또한, 치과임플란트 치료 중에 원외처방전 발행을 받아 약을 조제하시는 경우에는 약국에서 약제비를 지불하셔야 합니다.

 

치과 임플란트 보철수복 후 사후점검기간(기초의료보장과-3644호, ’14.6.27.)

사후점검기간은 치과임플란트 보철수복 후 3개월 이내입니다. 치과임플란트 보철수복 후 사후점검기간은 횟수제한 없이 3개월 이내로, 동 기간 동안에는 처치와 관련된 비용은 지불하지 않으나, 진찰료 및 원외처방과 관련된 진료비는 지불하셔야 합니다. 그리고 3개월 이내에 사후점검기간에는 동일한 병의원에서 시술받아야 합니다. 보철수복 후 3개월이 경과된 후, 치과임플란트 보철부분(크라운)이 파절되어 수리를 하거나, 보철물(크라운)을 다시 제작을 하여야하는 경우 등은 보험적용이 되지 않습니다(비급여). 다만, 뼈 속에 심어진 치과임플란트 뿌리 부분에 대한 치주치료가 필요한 경우에는 보험적용 합니다.

 

의료급여 치석제거 내용 중 건강보험과 다른 점은 무엇인가요(기초의료보장과-2224호, ’13.7.1.)

본인부담률, 특정 상황에서의 등록 절차 및 취소 절차 등 다름

의료급여 치석제거 내용은 상당부분(등록절차, 급여 대상 및 기준 등) 건강보험의 급여내용과 같습니다. 그러나, 의료급여의 특성 상 본인부담금, 의료급여기관 이용절차, 치과에서 전산등록이 불가할 경우 등록절차, 등록내역 취소 시 절차 등에서는 건강보험의 내용과 차이가 있습니다.

 

 

출처 

자료의 출처는 2023년 의료급여 실무편람이며 건강보험심사평가원에서 펴냈습니다.

2023 의료급여 실무편람.pdf

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