의료급여 관련하여 행정해석을 주요 사항을 담아보았습니다. 의료급여 업무에서 관련법규도 다양하고 심사기준도 다르기때문에 기준이 모호할때가 있습니다. 그런경우를 모아서 행정해석이 실무편람에 나와있기 때문에 행정해석을 모아봤습니다.
정신과 입원병실은 있으나 입원 환자는 없고 낮병동환자만 있는 경우 낮병동수가 적용 기관등급(기초의료보장과-2573호, ’08.8.8.)
의료인 등 인력확보수준에 따른 정신과 입원료 차등제의 취지는 입원환자 수를 기준으로 입원료를 산정하되, 낮병동환자와 외래환자를 반영하여 진료, 간호 등을 담당하는 의료인 등의 인력확보수준을 총체적으로 판단하는 것이므로, 동 고시의 취지를 감안하여, 입원병실은 있으나 환자수 및 인력 산정 대상기간에 입원환자가 없는 경우에도 의료급여수가의 기준 및 일반기준제11조제4항의 입원병실을 운영하지 않는 경우와 동일하게 제1차의료급여기관은 기관등급 G4, 그 외 의료급여기관은 G3로 산정함
정신과 입원환자 없이 정신과 낮병동환자와 외래환자만 있는 경우 통보서 제출 여부(기초의료보장과-2573호, ’08.8.8.)
정신과 입원환자 없이 정신과 낮병동환자와 외래환자만 있는 경우에도 반드시 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항별지 제3호 서식인 요양기관 병동별 병상 운영현황 통보서에 낮병동을 신고한 후, 의료급여 수가의 기준 및 일반기준별지 제18호 서식인 의료급여 정신과 입원료 차등제 산정현황 통보서에 낮병동 입원환자를 신고해야 의료급여수가의 기준 및 일반기준제11조제4항 단서에 따른 기관등급인 G3(단, 제1차 의료급여기관은 G4)로 산정할 수 있으며, 미제출기관은 제11조제1항 단서에 따라 G5로 산정함
정신과 입원환자 및 정신과 낮병동환자 없이 정신과 외래환자만 있는 경우에는 의료급여 정신과 입원료 차등제 산정현황 통보서를 제출할 필요가 없음
타 진료과목 또는 타 법령(산재, 자동차보험 등)에 의거 입원 중인 환자가 정신질환으로 동일기관 내 정신과에서 협의진찰을 받은 경우 의료인 등 인력확보수준에 따른 기관등급 산정시 정신과 입원환자수에 포함되는지 여부(기초의료보장과-2573호, ’08.8.8.)
의료급여 정신과 입원료 차등제는 정신질환으로 정신과에서 주된 치료를 받는 환자를 대상으로 의료인 등 인력확보수준에 따라 수가를 차등 적용 하는 것으로, 타 진료과목 또는 타 법령에 의거 정신질환 이외의 상병으로 진료를 받고 있는 환자를 정신과에 협진 의뢰한 경우에는 정신과에서 주된 치료가 이루어진 환자로 볼 수 없으므로 의료인 등 인력확보수준에 따른 기관 등급 산정시 입원환자수 산정대상에서 제외함
장기요양기관에서 촉탁의 또는 협약의료기관 의사가 의료급여 정신질환자에게 처방한 내역에 대해 의료급여비용으로 산정 가능한지(기초의료보장과-2573호, ’08.8.8.)
의료급여 정신질환 정액수가에는 진찰료투약료정신요법료 등이 포함 된 수가로서 정신질환자에 대한 외래진료 후 투약의 필요성이 있는 경우 치료약제를 직접 조제투약하도록 규정하고 있으므로 장기요양기관 또는 촉탁의가 소속된 의료급여기관(협약의료기관 포함)의 의약분업 지역 여부를 불문하고, 2008.7.1일 진료분부터 장기요양기관 에서 촉탁의 또는 협약의료기관 의사가 의료급여 정신질환자 진료 후 처방한 약제는 원내 직접 조제투약하여야 하며, 이에 소요된 진료비용은 1일당 정액수가와 투약 1일당 수가로 산정하여야 함
장기요양기관인 시설에서 정신질 환자에 대한 촉탁의 진료를 한 경 우에도 외래환자로 산정하는지(기초의료보장과-3110호, ’08.9.11.)
장기요양기관(노인복지법제34조제1항에 따른 노인요양시설 및 노인요양공동생활가정)에서 촉탁의 또는 협약의료기관 의사가 의료급여 정신질환자 진료 후 처방한 약제는 원내 직접 조제투약하여야 하며, 이에 소요된 진료비용은 1일당 정액수가와 투약 1일당 수가로 산정하므로 외래환자수로 산정함
외래환자가 하루에 2회 내원한 경우에는 외래환자 2인으로 산정하는지(기초의료보장과-3110호, ’08.9.11.)
의료급여 정신과 수가는 일당 정액수가이므로 동일 환자가 하루에 2회 내원하였더라도 1일당 정액수가를 산정토록 되어 있으므로 외래환자 1인으로 산정함
입원환자가 퇴원 당일 외래로 내원한 경우 외래환자 1인으로 산정하는지(기초의료보장과-3110호, ’08.9.11.)
의료급여 정신과 수가는 일당 정액수가로 이미 퇴원당일 입원환자 1인으로 산정하므로 외래환자수로 산정하지 아니함
공휴일에 응급실로 내원한 정신과 환자도 환자수 산정시 포함되는지(기초의료보장과-3110호, ’08.9.11.)
응급실에서 정신질환(F00-F99, G40, G41)상병으로 정신과에서 진료를 받은 경우에는, 진료형태(입원, 낮병동, 외래)에 따라 환자수를 산정함
의료급여 의뢰서의 발급, 상담문의 등을 이유로 내원하는 경우 외래환자수로 산정하는지(기초의료보장과-3110호, ’08.9.11.)
진찰 등이 이루어져 내원일당 외래수가를 산정하는 경우에는 외래환자 수로 산정함
의료급여수가기준에는 정신과 입원환자, 정신과 낮병동환자, 정신과 외래환자를 일자별로 관리하여야 한다고 정하고 있는데, 별도의 서식이 있는지(기초의료보장과-3110호, ’08.9.11.)
정신과 입원환자, 정신과 낮병동환자, 정신과 외래환자를 일자별로 관리하되, 별도의 서식은 없음
보호자가 내원하여 다수 환자들의 약제를 수령하는 경우, 환자수는 어떻게 산정하는지(기초의료보장과-3110호, ’08.9.11.)
보호자가 내원하여 2인 이상의 다수 환자에 대한 약제를 수령하는 경우에는 각 외래환자수로 산정함
정신과 입원환자수 산정시 타법령(산재, 자동차보험 등)으로 입원한 정신과 환자도 포함되는지(기초의료보장과-3110호, ’08.9.11.)
정신과 입원환자수는 정신질환(F00-F99, G40, G41)으로 정신과에서 진료받은 건강보험 환자와 의료급여 환자를 산정대상으로 하며, 산업재해보상보험법과 자동차손해배상 보장법에 따른 환자는 산정대상에서 제외됨
정신과 입원환자수 산정시 보훈국비환자도 포함되는지(기초의료보장과-3110호,’08.9.11.)
정신과 입원환자수는 정신질환(F00-F99, G40, G41)으로 정신과에서 진료받은 건강보험 환자와 의료급여 환자가 산정대상이므로, 보훈국비환자 위탁병원에서 건강보험과 의료급여 자격으로 진료받은 보훈국비환자는 산정대상에 포함됨.
* 공상 등 구분란에 “4”로 기재하여 청구하는 환자임
입원환자의 자격이 입원 중 건강보험에서 의료급여로, 산재에서 건강보험으로 변경된 경우 환자수 산정방법(기초의료보장과-3110호, ’08.9.11.)
입원환자의 자격이 건강보험에서 의료급여로 변경된 경우에는 자격과 관계 없이 전체 입원기간이 환자수 산정 대상기간이므로 건강보험과 의료급여로 각각 구분하여 의료급여 정신과 입원료 차등제 산정현황 통보서에 기재하고, 산재에서 건강보험으로 변경된 경우에는 건강보험으로 변경된 날부터 환자수 산정대상임
의료급여 정신과 입원료 차등제 산정현황 통보서 작성요령에서 입원환자수 산정방법을 “대상기간 입원환자별 재원일수의 합”으로 정하고 있는데, 재원일수의 합이란(기초의료보장과-3110호, ’08.9.11.)
대상기간 입원환자별 재원일수의 합이란 매일매일의 재원환자수의 합을 의미하며, 입원 초일과 퇴원일도 각각 입원환자수 산정에 포함됨
출처
자료의 출처는 2023년 의료급여 실무편람이며 건강보험심사평가원에서 펴냈습니다.
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