백내장 수정체 수술 환자를 5시간동안 병원에서 관찰한 후 이상이 없어 귀가시켰는데 외래진료로 적용하면 되는지 궁금합니다.
포괄수가제는 상급종합병원, 종합병원, 병원(요양병원, 정신병원 포함), 의원(보건의료원 포함)인 요양기관이 「국민건강보험법 시행령」제21조제3항제2호 및 국민건강보험 요영급여의 기준에 관한 규칙 제8조제3항에 따라 포괄적인 행위가 적용되는 질병군에 대한 입원진료를 하는 경우에 적용하고 있습니다.
「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」제2편제1부 질병군 급여 일반원칙 제3호에 의거 질병군 입원진료에는 다음의 각 항목을 포함합니다.
가. 제2부 각 장에 분류된 질병군으로 응급실·수술실 등에서 수술을 받고 연속하여 6시간 이상 관찰 후 귀가 또는 이송한 경우
나. 제2부 각 장에 분류된 질병군 중 수정체 소절개 수술 단안, 수정체 소절개 수술 양안, 수정체 대절개 수술 단안, 수정체 대절개 수술 양안, 기타항문수술, 서혜 및 대퇴부 탈장 수술(장관절제 미동반) 단측, 서혜 및 대퇴부 탈장 수술(장관절제 미동반) 양측, 복강경을 이용한 서혜 및 대퇴부 탈장 수술(장관절제 미동반) 단측, 복강경을 이용한 서혜 및 대퇴부 탈장 수술(장관절제 미동반) 양측 질병군으로 수술을 받고 6시간 미만 관찰 후 당일 귀가 또는 이송하는 경우
관련 근거
건강보험 행위 급여․비급여 목록 및 급여 상대가치점수(보건복지부 고시)
제2편 질병군 급여․비급여 목록 및 급여 상대가치점수
출처와 기타 정보
자세히 찾아보실 분은 국민소통, 고객의소리, 상담문의, 자주하는 질문, 진료비확인요청 메뉴를 확인하시기 바랍니다.
의료비의 경우에는 심사기준이 다양하며, 급여와 비급여, 전액본인부담 등 복잡하게 이루어져있다보니 일반인의 경우 쉽게 알아보기 어려운 상황이 있습니다. 이럴 경우 국민건강보험공단 홈페이지나 건강보험심사평가원을 통해 도움을 받으면 좋겠습니다.
또한 각 병원에 원무팀과 심사팀, 각 담당자를 통해서 먼저 상담받아 보는 방법도 좋습니다.
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