의료급여 실무(선택의료급여기관)

의료급여 실무(선택의료급여기관)

의료급여 관련하여 행정해석을 주요 사항을 담아보았습니다. 의료급여 업무에서 관련법규도 다양하고 심사기준도 다르기때문에 기준이 모호할때가 있습니다. 그런경우를 모아서 행정해석이 실무편람에 나와있기 때문에 행정해석을 모아봤습니다. 

선택의료급여기관 진료의뢰 범위 통보

(기초의료보장과-4292호,’07.10.5.)

􀂄 2007년 7월부터 시행된 선택의료급여기관 제도와 관련하여 선택의료급여기관 적용 대상자 및 이용 절차 등에 관한 규정 제6조는 선택병의원 적용 대상자가 해당 선택병의원에서 진료 받을 수 없는 질환이 발생한 경우에는 선택병의원이 다른 의료급여기관으로 진료를 의뢰할 수 있도록 정하고 있습니다. 이는 질환의 경중 등에 따라 수급권자가 합리적으로 의료이용을 할 수 있도록 하기 위한 의료급여 진료절차(의료급여법시행규칙제3조)와 수급권자의 적정 의료이용 및 집중적인 건강관리를 위하여 도입한 선택병의원제도의 취지를 모두 고려한 것입니다.

그러나, 등록장애인 및 희귀난치성질환자 등 2차 또는 3차의료급여기관을 선택병의원으로 지정한 수급권자의 경우 현행 법령상 1차 또는 2차의료급여 기관에서의 진료가 어려운 실정입니다. 이는 의료급여법시행규칙 제3조의 진료절차 규정의 취지와 부합하지 않은 바, 선택병의원인 2차 또는 3차의료급여기관에 해당 진료과목이 없거나 다른 1차 또는 2차의료급여기관에서의 진료가 적절한 경우 등에는 진료의뢰가 가능함을 알려드립니다.

본인부담 구분코드 “B005”사용 대상은

(기초의료보장과-6714호, ’09.12.31.)

􀂄 ’10.3.1일 진료분부터 본인부담 구분코드 “B005”는 선택의료급여기관에서 의뢰된 환자의 경우에만 사용하는 코드이며, 공단 자격관리시스템 등을 통해 전송 시에는 반드시 의뢰한 선택의료급여기관기호를 함께 전송하여야 함

선택의료급여기관에서 의뢰한 환자를 다른 의료급여기관에서 재의뢰받은 경우(B006)에도 공단자격관리시스템을 통해 진료를 의뢰한 선택의료급여기관 기호를 전송해야 하는지

 (기초의료보장과-742호, ’10.2.26.)

􀂄 의료급여기관에서 진료 후 공단자격관리시스템을 통해 선택의료급여기관기호를 전송하는 경우는 선택의료급여기관에서 의뢰받은 수급권자(본인부담구분코드: B005)의 경우에만 해당되며, 선택의료급여기관에서 재의뢰받은 환자(본인부담코드 : B006)는 해당되지 아니함   감사원 지적에 따라 B005뿐만 아니라 B006도 전송하는 것으로 변경(’12.9.1.)

공단자격관리시스템을 통한 진료를 의뢰한 선택의료급여기관 기호전송은 의뢰받은 첫회만 전송하면 되는지

(기초의료보장과-742호, ’10.2.26.)

􀂄 선택의료급여기관으로부터 진료를 의뢰받은 수급권자 진료(B005) 후 공단자격관리시스템을 통한 선택의료급여기관 기호 전송은 수급권자를 의뢰받은 첫 회만 전송하는 것이 아니라 진료시(B005)마다 매회 전송하여야 함

건강보험에서 의료급여로 자격이 변경된 후에 선택의료급여기관 적용자가 된 경우 선택의료급여기관에서 발부한 의료급여의뢰서를 제출하여야 하는지

(기초의료보장과-742호, ’10.2.26.)

􀂄 선택의료급여기관 적용자인 수급권자가 선택의료급여기관제도 시행일(2007.7.1) 이전부터 선택의료급여기관이 아닌 제2차 또는 제3차의료급여기관에서 건강보험으로 진료를 받은 경우에는 당해 질환 종료시까지 별도의 의료급여의뢰서를 제출하지 않아도 되며, 당해 기관에서 2007.7.1일 이후부터 건강보험으로 진료를 받고 있다가 의료급여로 자격이 변경되어 선택의료급여기관 적용자가 된 경우에는 별도 의료급여의뢰서를 제출하여야 함

제2차의료급여기관에서 다른 제2차의료급여기관 또는 제3차의 료급여기관에서 다른 제3차의 료급여기관으로 의뢰하는 경우에도 의료급여의뢰서를 발급하여야 하는지

(기초의료보장과-742호, ’10.2.26.)

􀂄 􎛱의료급여법 시행규칙􎛲􀁇제3조제1항에 따라 제2차의료급여기관(제3차의료급여기관)에서 진찰결과 또는 진료중에 다른 제2차의료급여기관(제3차의료급여기관)의 진료가 필요하다고 판단되어 진료를 의뢰하는 경우에도 진료담당의사의 진료의견이 기재된 의료급여의뢰서를 발급하여야 함

제2차의료급여기관이 선택의료급여기관인 경우 진료를 의뢰받은 제2차의료급여기관에서 또 다른 2차의료급여기관으로 재의뢰가 가능한지

(기초의료보장과-742호, ’10.2.26.)

􀂄 선택의료급여기관에서 다른 의료급여기관으로 의뢰하는 경우에는 의료급여기관 동일 종별간(제1차의료급여기관 → 제1차의료급여기관, 제2차의료급여기관→ 제2차의료급여기관, 제3차의료급여기관 → 제3차의료급여기관간)의 진료의뢰는 가능하나, 선택의료급여기관에서 의뢰된 수급권자를 의료급여기관 동일종별간에 재의뢰는 􎛱선택의료급여기관 적용대상자 및 이용절차 등에 관한 규정􎛲􀁇제6조제2항에 따라 할 수 없음

A기관에서 B기관으로 의뢰하여 진료 받던 중 A기관을 선택의료급여기관으로 선택한 경우 A기관에서 다시 의료급여의뢰서를 발급받아 제출하여야 하는지
(기초의료보장과-742호, ’10.2.26.)

􀂄 A기관에서 B기관으로 의뢰하여 진료를 받던 중 A기관을 선택의료급여기관으로 선택한 경우, 동일한 상병에 대한 계속진료인 경우에는 선택의료급여 기관으로 된 A기관에서 다시 의료급여의뢰서를 발급받아 제출하지 않아도 됨 (이 경우 본인부담구분코드는 B005로 하고 의뢰된 선택의료급여기관 기호는 A기관 기호를 전송함)

<2018년 의료급여사업안내 변경 관련 기초의료보장과-742호에 대한 추가질의> 의뢰받은 제2􎛴3차 의료급여기관에서 계속하여 진료 중에 선택의료급여기관이 변경된 경우 의료급여 이용절차에 대한 질의
(기초의료보장과-3356호, ’18.4.19.)

􀂄 의료급여수급권자가 의뢰받아 제2􎛴3차의료급여기관에서 계속하여 진료 중에 선택의료급여기관이 신규 지정 또는 변경된 경우에는 동일상병에 대한 진료라하더라도 신규 지정 또는 변경된 선택의료급여기관에서 발급한 의료급여의뢰서를 제출하여야 합니다.

􀂄 다만, 2018년 의료급여사업안내(지침) 개정사항으로서 의뢰 받아 제2􎛴3차의료급여기관에서 계속하여 진료 중에 선택의료급여기관이 변경된 경우, 중증􎛴희귀난치성질환(결핵 포함) 및 만성고시질환 상병에 대하여 계속하여 진료 받는 경우에 한하여 해당 진료가 종료될 때까지는 변경된 선택의료급여기관의 의료급여의뢰서 추가 제출 없이 해당 제2􎛴3차의료급여기관의 진료를 받을 수 있도록 절차를 변경하였음을 알려드리니 업무에 참고하여 주시기 바랍니다.

※ 2019년 의료급여사업안내(지침) 개정사항으로 동일상병에 대하여 계속하여 진료받는 경우에 한하여는 추가 의료급여의뢰서 필요 없음

출처 

자료의 출처는 2023년 의료급여 실무편람이며 건강보험심사평가원에서 펴냈습니다.

2023 의료급여 실무편람.pdf

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