의료급여 실무(특별재난지역, 이재민)

의료급여 실무(특별재난지역, 이재민)

의료급여 관련하여 행정해석을 주요 사항을 담아보았습니다. 의료급여 업무에서 관련법규도 다양하고 심사기준도 다르기때문에 기준이 모호할때가 있습니다. 그런경우를 모아서 행정해석이 실무편람에 나와있기 때문에 행정해석을 모아봤습니다. 

 

의료급여법 제3조제1항제2호에 의거, 특별재난지역 선포에 따른 이재민 의료급여 시행 안내

(기초의료보장과-2133호, ’19.4.9.)

가. 지원대상
􀂄 􎛱재해구호법􎛲 제2조에 해당하는 이재민 중 􎛱재난 및 안전관리 기본법􎛲
제60조에 따라 특별재난지역으로 선포된 지역에서 발생한 이재민으로, 시군구의 피해조사 결과 재난지수 300이상인 경우
- 타 시군구에 주민등록을 가지고 있더라도 주택, 상가, 농지 등의 피해 지역 거주자 및 근로자 등 상시체류하는 자도 포함

나. 지원기간
􀂄 당해 재난이 발생한 날로 소급하여 최대 6개월간 지원
* 특별재난지역으로 선포한 날, 이재민 의료급여 결정통보일 등이 아님을 유의

다. 지원절차
􀂄 (자체계획수립) 보장기관(시군구)에서 지역 내 피해규모(인적, 물적피해),
지원 필요성 등을 종합적으로 고려하여 지원대상, 지원수준, 지원기간 등 자체계획을 수립하여 지원
- 자체계획 수립시 보건복지부와 협의, 수립된 계획을 보건복지부(기초 의료보장과)에 공문으로 제출
- 수급권자의 주소지와 관계없이 특별재난지역으로 선포된 시군구가 지원할 것(책정 후 전출입, 가구원 변동 미반영)
􀂄 (처리절차) 시군구 자체계획 수립 → 읍면동 사회보장급여 제공(변경) 신청 접수 → 시군구에서 이재민 의료급여 선정기준 확인 후 수급권자로 선정
􀂄 (본인부담금 환급) 건강보험공단이 건강보험기금과 의료급여기금 간 정산 후 시군구에 정산내역을 통보하면, 보장기관은 그 내역을 근거로 이재민에게 본인부담금 환급
* 이재민이 의료급여기관으로부터 직접 환급받는 것이 아님

라. 화재 소실로 인한 특별지원
􀂄 (노인틀니) 화재소실로 틀니(임시틀니 포함)를 재제작*할 경우 7년 이내라도 의료 급여 적용
* 원칙적으로 7년 이내 의료급여 1회 적용
- 이 경우 수급권자는 관할 보장기관에 대상자 등록 후 의료급여 적용
􀂄 (장애인보장구) 화재로 소실된 내구연한 미도래 장애인 보장구에 대해 의사 처방전 없이 재지급 가능(진행절차는 당초와 동일)
신청(수급자) → 수급자격 판단(시군구) → 보장구구입(수급자) → 구입비용 지급(시군구)
􀂄 (요양비) 화재로 소실 시 자가치료품목의 기존 처방기간 범위 내 재급여 가능
복막관류액 또는 자동복막투석 소모성 재료, 산소치료기, 당뇨병 소모성 재료, 자가도뇨 소모성 재료, 인공호흡기 기침유발기, 양압기(수면 중 기도 확보해 주는 기구)

 

이재민 의료급여 지원 관련 주요 질의답변

(기초의료보장과-2133호, ’19.4.9.)

 

① 주택 외 상가, 농지 등 피해자의 지원도 가능하나요?
􀂄 재난지수 300 이상인 경우 시군구의 자체계획에 따라 지원 가능

② 타 지역 주민등록자의 지원도 가능하나요?
􀂄 이재민 주민등록지와 관계없이 특별재난지역 선포 시군구가 지원 가능
􀂄 책정 후 타 시군구로 전출한 경우에도 당초 특별재난지역 선포 시군구가 계속 지원

③ 타 지역 거주자의 여행 중 부상에 대한 지원도 가능하나요?
􀂄 타 지역 거주자가 여행 중 재난발생지역에서 피해를 입은 경우는 원칙적으로 적용대상에서 제외
􀂄 다만, 중대한 피해로서 의료급여가 필요하다고 보장기관(시군구)이 인정한 경우에 예외적으로 가능

 

④ 이재민과 동일주민등록표에 등재된 실제 미거주자의 지원은?
􀂄 특별재난으로 피해를 입지 않은 가구원은 의료급여 지원 대상에서 제외

 

⑤ 이재민 수급자의 재해로 인한 부상 이외 질환의 지원도 가능하나요?
􀂄 시군구의 자체계획에 따라 의료급여 지원

 

⑥ 피해주민에 대한 인적􎛴물적 피해 적용은 어떻게 하나요?
􀂄 이재민은 재난(생명, 신체, 재산 등으로 피해를 주거나 줄 수 있는 것)으로 인한 피해를 입은 사람을 말함, 따라서 ‘피해주민’에는 인적, 물적 모두 적용
􀂄 다만, 이재민 의료급여는 피해정도가 의료급여 선정기준(재난지수 300이상)에 해당하여야 함

 

출처 

자료의 출처는 2023년 의료급여 실무편람이며 건강보험심사평가원에서 펴냈습니다.

2023 의료급여 실무편람.pdf

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