의료급여 관련하여 행정해석을 주요 사항을 담아보았습니다. 의료급여 업무에서 관련법규도 다양하고 심사기준도 다르기때문에 기준이 모호할때가 있습니다. 그런경우를 모아서 행정해석이 실무편람에 나와있기 때문에 행정해석을 모아봤습니다.
의료보호대상자의 자격상실시점 (보관65730-222호, ’99.2.11.)
의료보호대상자의 자격상실 시점은 의료보호대상자에서 제외된 날부터 자격을 상실하게 되며, 보호대상자 자격상실일부터 의료보험 피보험자 자격을 취득하게 됨
국가유공자의 경우 국가보훈처장으로부터 의료보호 요청이 있는 자에 대하여 전년도에 의료보호대상자였던 자에 대하여는 우선 연도 갱신하여 의료보호를 받는데 지장이 없도록 조치하고 소득조사가 완료된 시점에서 향후적으로 의료보호대상자 자격을 상실시키도록 시도에 지침을 시달하였음.
따라서 국가유공자에 대한 소득조사가 완료되어 자격상실이 결정되었다면 그 결정된 시점 이후로 의료보호대상자 자격을 상실시켜야 하고 소급하여 상실시켜서는 안 됨
전년도에 의료보호대상자였던 자에 대하여 연도를 이월하여 진료를 할 경우 의료보호진료기관은 의료보호대상자로 하여금 의료보호중의 연도별 재사용확인 날인을 받게 하여 보호대상자 자격여부를 확인하여야 하며, 만약 보호 대상자 자격확인 절차 없이 의료보호를 하였고 보호대상자가 연도말에 자격을 상실하였다면 보호기관은 자격상실한 자에 대한 진료비를 지급할 의무가 없다고 할 것임
유공자 상이처 진료에 관한 의료 급여 대상여부 (보관65730-299호, ’02.8.29.)
국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률의 적용을 받고 있는 자와 그 가족 중에서 일정 소득 이하가 되는 자에 대해서는 의료급여수급권자(종전의 의료보호대상자)로 선정하여 의료비에 대한 지원을 하고 있으며 보훈병원을 이용하여 진료 받는 경우에도 의료급여제도의 적용을 받게 됩니다.
다만, 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 제42조에 의하여 전상군경, 공상군경, 419혁명부상자, 공상공무원 및 특별공로 상이자에 대하여 그 상이처로 인하여 치료받는 부분은 보훈병원에서 무료로 진료 받는 부분 으로 의료급여에서 제외되며 타 질환의 진료는 의료급여수급권자로서 진료를 받게 되므로 365일 급여일수 제한에 해당하게 됩니다.
즉, 전상군경으로 그 상이처에 대해 치료받는 부분인 6. 25전쟁당시 입은 총상 후유증으로 인한 정형외과치료에 대해서는 보훈병원에서 무료 치료 하는 부분이므로 의료급여의 진료일수에 포함되지 않으며 타 상병의 질환 즉, 고혈압 치료는 의료급여수급권자로서 적용을 받게 되므로 급여일수 365일에 진료일수가 포함되게 됩니다.
출처
자료의 출처는 2023년 의료급여 실무편람이며 건강보험심사평가원에서 펴냈습니다.
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