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사례 판례, 중재사례를 보면 관련된 일을 겪었을때 도움이 될것 이라 생각되어 연재해봅니다.
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감정사례와 의료사고 예방 TIP을 공유합니다.
오늘 알아볼 사례는 하복부 대동맥 혈전성 폐색으로 혈전제거술 시행 후 실패입니다.
사건개요
경추 손상으로 30년간 하지마비를 가진 환자에서 복부 CT상 하행대동맥 완전 폐쇄 소견이 보여 급성 하복부 대동맥 혈전성 폐색으로 진단하고 그 다음날 복부 대동맥 혈전 제거술을 시행하였으나 실패하였다.
치료과정
환자(남자/56세)는 30년 전 경추 손상으로 인하여 경추 수술 시행 후 하반신 마비 및 와상 상태로 지내왔으며, 방광조루술 시행, 유치도뇨관 유지 상태였다.
혈뇨, 구토를 주 증상으로 내원한 A병원에서 시행한 CT 검사에서 방광결석 확인되었으며, 결석의 크기가 커 수술이 필요하다는 소견이었다.
다음날 방광결석 수술 위해 B대학교병원 내원하여 시행한 CT검사에서 복부대동맥 혈전증 진단하에 익일 복부 대동맥 혈전제거술 시행하였으나 성공하지 못하였고, 보존적 치료 받다가 시술 후 3일째 되는날 C상급종합병원으로 전원조치 받았다.
전원 간 C상급종합병원에서 향후 치료계획에 대한 면담 후 같은날 다시 B대학교병원 응급실로 내원하여 복부 대동맥의 혈전성 폐색증 진단하에 보존적 치료 위해 입원하였다.
분쟁 쟁점
환자 : 방광 결석으로 수술 위해 병원에 내원하였지만 만성 하복부 대동맥 혈전성 폐색을 갑자기 급성 하복부 대동맥 혈전성 폐색으로 진단하여 불필요한 중환자실에서의 치료 및 복부 대동맥 혈전 제거술 등의 과잉 진료를 시행하였고 혈전 제거 또한 성공하지 못하였다.
B병원 : CT 검사상 신동맥이하 복부 대동맥의 완전 폐쇄 소견 및 육아 소견으로 급성 하복부 대동맥 혈전성 폐색으로 진단하였고, 환자의 전신 상태를 고려하여 중환자실 입원, 복부 대동맥 혈전 제거술을 시행하였다. 혈관 재개통 및 혈전 제거 미흡은 복부 대동맥 혈전 제거술의 일반적인 합병증이다.
감정의견
가. 과실유무
1) 진단의 적절성
환자는 1988. 경부터 경추 손상으로 인한 하반신 마비상태였다. 복통을 주 증상으로 A병원에서 방광 결석 진단하에 다음날 B대학병원으로 전원되었으며, 복부 CT 검사에서 수신증 미동반한 방광 결석, 방광염, 의증 악성 종양, 우측 요관염, 양 신장 양성 낭종과 아주 작은 우측 신배결석, 대동맥장골동맥의 폐색성 질환, 양 장골사슬, 서혜부의 의증 반응성 림프절 등의 진단을 받았다. 이에 따라 B대학병원 의료진은 복부 대동맥의 혈전증으로 인한 급성 대동맥 증후군으로 진단하였다. 그러나 위 진단은 환자가 30년가량 하반신 마비 상태로 지내온 점, CT 상 측부순환 동맥(collateral artery)이 발달 되어 있는 점, 장골 동맥 등의 직경이 현저하게 줄어들어 있는 점 등을 고려하였다면, 발생 기전은 급성 폐색 보다는 만성 하복부 대동맥 혈전성 폐색의 가능성이 더 높았을 것으로 사료된다. 위 CT상 신동맥이하 복부 대동맥의 완전 폐쇄로 신장 이하 복부와 다리로는 혈액이 공급되지 않는 소견과 육안 소견으로 염증과 피부의 변색 및 허혈, 양측 대퇴동맥 맥박이 촉지 되지 않는 등의 소견으로 위 환자의 복부대동맥의 완전한 폐색의 진단은 맞으나, 위 폐색이 언제 이루어졌는지 명확하지 않고, 복통 등의 증세, 골반이나 다리 쪽의 염증의 악화 등으로 미루어 만성 하복부 대동맥 혈전성 폐색이 있다가 최근 급격히 진행되어 완전 폐색이 이루어졌을 가능성을 배제할 수 없다. 따라서 하복부 대동맥 혈전성 폐색의 진단에 오류가 있었다고 보기는 어려우나, 급성이냐 만성이냐의 판단에 따라 응급 치료가 필요한 상태였는지의 여부는 논란의 여지가 있다고 사료된다.
2) 수술 전 치료 및 수술의 적절성
복부 대동맥 폐색이 있으며, 오랜 침대 생활로 환자의 전신 상태가 허약하며, 골반 부위 심한 욕창, 혈액 염증소견 증가(WBC, ESR, CRP의 증가), 신장 기능 저하, 전해질(electrolyte)의 불균형 등은 집중 감시와 치료가 필요한 사항이다. 따라서 환자의 건강상태 및 패혈증 위험 등을 고려하여 중환자실에서 관찰하는 행위가 과도한 진료 행위라고 볼 수는 없다.
복부대동맥의 폐색이 진단된 환자에서 혈전 제거술은 그 효과에 관계없이 시도해볼 수 있는 시술이며, 복부 대동맥의 완전 폐쇄는 매우 드물고 급성인 경우 중증으로 사망률이 50 - 80%까지 보고되고 있다. 더구나 주증상이 신경과적 증세(하반신 바비 등)와 유사하여 진단이 간과되거나, 수술적 치료 시에도 수술 과정이 난해하고 사망 및 합병증의 발생이 매우 높게 보고되고 있으며, 최근에는 급성 및 만성 복부 대동맥의 완전 폐색증에서 수술 대신 중재적 시술의 성공률이 증가되고 있다. 따라서 혈관 재개통을 위한 중재적 시술에 의한 혈전 제거술은 시도해볼 가치는 있었다고 사료된다. 또한 위 혈전 제거술은 성공하지 못하였으나, 수술 후 처치 및 상급병원으로의 전원 조치에 문제점이 있었다고 보기는 어렵다.
3) 설명의 적절성
이 건에서 혈전 제거술 수술 자체에 대한 설명은 적절히 수행되었다. 그러나 이건 환자는 급성 복부대동맥 폐색이라기보다는 만성 복부대동맥 폐색의 악화로 보이며, 따라서 보존적 치료를 비롯한 약물적 요법 및 혈전 제거술을 포함한 다양한 혈관 재개통술의 방법, 예후 등을 설명할 필요가 있었다고 사료된다. 따라서 급성 폐색으로만 설명하여 신청인 및 보호자의 선택이 필요한 사항에 대한 설명이 부족하였다고 사료된다.
나. 인과관계(수술적 치료 효과 미흡의 원인)
복부 대동맥 완전 폐색은 매우 드물고 또 그 결과가 치명적이기 때문에 혈전의 제거나 혈관의 재개통 여부가 무엇보다도 중요하다. 또한 급성 대동맥 폐색의 경우 치료의 성공 여부가 환자의 예후에 매우 심각한 영향을 미침으로 빠른 시간 내의 치료 또한 매우 중요하다. 본 례는 30년간 하지 마비로 지내온 환자에서 발생한 복부 대동맥 완전 폐색으로 만성적 대동맥 폐색의 악화로 보이며, 또한 측부순환 동맥(collateral artery)이 발달된 만성 폐색의 경우에도 카테터를 이용한 중재적 시술 혹은 수술적 치료(혈전 제거술)가 환자의 회복에 도움이 될 수 있음으로 시도 자체가 불필요한 수술은 아니다. 그러나 결과적으로 만성적 복부 대동맥의 완전 폐색, 좁아진 대퇴동맥을 통한 혈전 제거술의 시도는 실패로 끝나 결과적으로 불필요한 수술이 되었다.
제출된 진료기록상 환자는 복부 대동맥의 완전 폐쇄 소견이 보였기에 B대학병원은 하복부 대동맥 혈전성 폐색으로 인해 올 수 있는 합병증을 예상하여 수술을 진행한 것이므로 수술을 선택한 것이 부적절하였다고 보기는 어려우나 환자의 기왕력을 고려하여 수술을 좀 더 신중하게 선택했다면 하는 아쉬움은 있다. 결과적으로 혈전 제거술은 실패하여, 이로 인한 효과는 없었으나, 위 수술 실패로 인한 심각한 악결과가 새로 발생되었다고 보기는 어렵다.
종합소견
경추 손상으로 30년간 하지마비를 가진 환자에서 복부 CT 상 하행대동맥 완전 폐쇄 소견이 보여 급성 하복부 대동맥 혈전성 폐색으로 진단하고 그 다음날 복부 대동맥 혈전 제거술을 시행하였으나 실패하였다. 이 건 환자의 경우는 CT 검사 결과 및 환자의 과거력을 고려하면 급성 하복부 대동맥 혈전성 폐색보다는 만성 대동맥 혈전성 폐색이 악화된 것으로 판단되어 보존적 요법, 약물 요법, 중재적 시술, 수술 요법 등 좀 더 다양한 치료 방법을 제시하고 환자 및 보호자에게 선택의 기회를 제공하였더라면 좋았을 것이라는 아쉬움이 있다. 그러나 환자의 전신 상태, 패혈증의 가능성 등으로 기술적으로 어려운 혈관 치환술 등의 수술적 치료보다는 중재적 시술을 통한 혈전 제거술 자체는 성공 시 이 환자의 예후에 좋은 영향을 미침으로 시도해 볼 수 있는 치료법이며, 이를 시행하다가 실패하였다고 진단 및 수술 과정에서 잘못이 있다고 보기 어렵고, 더구나 과잉진료를 하였다고 볼 수는 없다고 판단된다. 다만 환자의 상태에 대한 충분한 판단을 하지 않아 시술 실패의 가능성 및 대체 치료법에 대한 설명은 부족하였다고 사료된다.
예방 Tip
1. 대동맥 혈전성 폐색증은 심각한 질환이나, 진행속도에 따라 급성과 만성으로 구분되며, 이에 따라 치료 방침이 달라진다. 따라서 수술 전 환자의 병력 및 이학적 소견과 복부 CT검사에서의 혈관 변화를 주의 깊게 판단하여 급성과 만성 여부를 결정하여야 한다.
2. 대동맥 혈전성 폐색증에 대한 수술은 합병증이 높고, 실패율도 높은 만큼, 성공 가능 여부 및 대체 보존 요법 등을 환자에게 자세히 설명하여, 치료에 대한 선택권을 보장하는 것이 분쟁을 예방하는데 도움이 된다.
한국의료분쟁조정중재원 의료사고감정단
출처는 한국의료분쟁조정중재원 홈페이지 감정사례와 예방 TIP입니다.
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하복부 대동맥 혈전성 폐색으로 혈전제거술 시행 후 실패사건개요경추 손상으로 30년간 하지마비를 가진 환자에서 복부 CT상 하행대동맥 완전 폐쇄 소견이 보여 급성 하복부 대동맥 혈전성 폐
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