병원 관련된 일을 하다 보니 병원에서 각종 의료사고나 의료분쟁 관련된 일을 자주 만나게 됩니다.
우리나라에는 의료분쟁조정중재원이 존재해서 의료사고의 신속한 분쟁해결을 돕고있습니다.
사례 판례, 중재사례를 보면 관련된 일을 겪었을때 도움이 될것 이라 생각되어 연재해봅니다.
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감정사례와 의료사고 예방 TIP을 공유합니다.
오늘 알아볼 사례는 경피적 담낭배액술 중 배액관의 대장 관통입니다.
사건개요
간경변증 환자에게 발생한 급성 담낭염 치료로 경피적 담낭배액술을 시행하는 과정에서 대장을 관통시켜 환자가 다장기부전으로 사망하였다.
치료과정
환자(만59세/남자)는 간경변증으로 정기적인 진료를 받던 중 오심과 구토, 황달이 심해져서 A병원에 입원했다. A병원에서는 복부 CT 검사 등에서 급성 담낭염이 확인되자 경피적 담낭배액술을 시행하였다. 시술 후 환자는 복부팽만과 복통, 혈변(hematochezia), 혈색소 저하, 간성혼수 상태가 계속되었다. A병원에서는 진통제 투여, 수혈, 간성혼수에 대한 처치로 듀팔락 관장을 하였으나 환자의 상태가 호전되지 않자 간부전의 악화로 간이식이 필요하다고 판단해 환자를 B병원으로 전원시켰다.
B병원에서는 혈변의 원인을 찾기 위해 대장내시경 검사를 하였고, A병원에서 시술된 담낭배액관이 대장(상행결장)을 관통하고 있으면서 관통 부위에서 출혈이 되고 있는 것을 확인하였다. B병원 의료진은 환자의 대장을 관통한 배액관 제거가 필요하나 간부전으로 인한 수술 위험성이 높은 상태로 판단해 간이식 수술을 하면서 동시에 배액관을 제거하기로 결정하였다. 환자는 간 공여자를 기다리며 보존적 치료를 받던 중 출혈성 쇼크와 패혈성 쇼크로 상태가 악화되었다. 심폐소생술 후 중환자실에서 집중치료를 받았으나 사망하였으며, 사망진단서 상의 사인은 패혈증, 출혈성 쇼크에 의한 다장기 부전이었다.
분쟁쟁점
환자측 : 시술 과정에서 A병원 의료진의 부주의로 대장을 관통시켰고, 시술 후 증상에 대한 진료를 소홀히 하여 대장 관통을 조기에 진단하지 못했으며, 환자의 전신상태가 급격히 악화되어 간이식 수술은 받아보지도 못하고 조기에 사망하였다.
병원측 : 시술 과정은 적절히 이루어졌고, 환자의 복통 호소에 대해 담낭조영술 검사를 하였으나 이상 소견이 없어 경과를 관찰하다가 간이식을 위해 다른 병원으로 전원시킨 것이며, 환자는 배액관의 대장 관통 때문에 사망하였다기 보다는 기존 질환으로 인한 간부전으로 사망하였다.
감정결과
가. 과실유무
1) 담낭배액술의 적절성
담낭배액술을 결정하기 전 일반적으로는 임상소견과 복부 CT 검사, 초음파 검사 소견을 근거로 급성 담낭염을 진단한 뒤 담낭배액술을 결정하게 되며, A병원에서는 이러한 진단을 위한 검사를 모두 시행하였다. 환자는 급성 담낭염 치료가 필요한 상태였으므로, 기저질환을 고려할 때 치료방법으로 경피적 담낭배액술을 선택한 것은 적절하였다고 판단된다.
감정과정에서 제출한 영상자료를 재검토하였을 때, 시술 전 시행된 복부 CT 검사에서 담낭과 대장이 붙어 있었으며, 경피적 담낭배액술이 시행되는 경로에 대장이 위치하고 있었다. 초음파 검사에서는 다량의 복수가 관찰되고 담낭이 늘어나 있으며, 담낭 앞에 구조물이 보였는데 이를 복부 CT 검사와 같이 검토해보면 대장으로 추정되었다.
그러나 A병원의 영상 판독소견에는 대장이 간과 담낭 사이에 끼어있는 구조적 위치변화에 대한 언급을 정확히 하지 않았다. 이로 인해 고도의 주의가 필요한 시술 과정에서 배액관으로 대장을 관통시키게 된 것으로 판단된다.
2) 담낭배액술 이후 경과 관찰의 적절성
시술 후 환자의 복부팽만과 복통은 복수천자와 진통제 투여에도 호전되지 않았으며, 혈변과 혈색소 저하, 염증상태가 심해지는 소견을 보였다. 특히, 혈변(hematochezia)의 원인은 하부 위장관 출혈의 가능성이 높으므로 그 원인을 찾기 위한 추적검사(대장내시경 검사 등)가 필요하였으나 이에 대한 적극적인 원인규명을 제대로 하지 못했다.
나. 인과관계
중증의 간경변증 환자에게 발생된 급성 담낭염 치료를 위한 경피적 담낭배액술의 배액관 삽입 과정에서 배액관이 대장을 관통시켰다. 환자는 대장 관통으로 대장 출혈과 복막염이 발생되었고, 패혈증이 속발되면서 다기관이 손상되어 사망하게 된 것으로 판단된다. 시술 후 혈변의 원인을 즉시 규명하였다면 보다 나은 치료결과를 얻을 수 있었을 것이다.
다만, 환자의 기저질환을 고려할 때 간 이식을 받지 않는 한 기대여명이 높지는 않으며, 이 사고가 없었더라도 간이식 성공 가능성 및 성공률을 높게 평가하기는 쉽지 않다는 점, 대장이 관통되었어도 4 ~ 8주 후에는 길(track)이 생겨 배액관을 제거하여도 문제가 없는 경우가 보통이지만 환자는 기저질환으로 인해 지혈 및 관통 부위의 조직재생에 문제가 있었으며 중증 간경변증 환자에게 발생한 담낭염 치료로 담낭배액술을 시행하지 않았더라도 이 또한 패혈증으로 사망하게 되었을 수도 있다는 점은 고려되어야 한다.
조정결과
A병원은 환자측에게 1200만원을 지급한다. 환자측은 A병원에 대한 나머지 청구를 포기하고 향후 일체의 이의를 제기하지 않는다.
의료사고 예방 TIP
1. 시술 전 확인 사항 : CT나 초음파 등 환자의 영상검사 소견을 정확히 판독 하여 적절한 천자 경로를 확인한다. 경로에 장관이 위치하거나 간내의 큰 낭종 또는 주요혈관 등이 위치 할 경우에는 이를 피할 수 있는 경로를 찾아야 한다.
2. 시술 당시의 유의할 사항 : 담낭의 천자 경로는 간을 경유하는 경우와 복막강에서 담낭을 바로 천자하는 방법이 있다. 간을 경유하는 경로가 여러 가지로 안전하고 쉽기 때문에 가능하면 이 경로를 이용하도록 해야 한다. 이유는 초음파 유도 등으로 천자가 쉽고 담낭이 있는 담낭와(GB fossa) 부위는 복막강과 분리되어 있어서 담즙유출의 가능성이 적어지기 때문이다. 복막 경로를 이용할 경우 횡행결장이 담낭을 싸고 있는 경우가 많기 때문에 사전에 영상검사를 꼭 확인하거나 초음파로 실시간 유도하는 것이 좋으며 시술이 끝난 후 복부영상사진을 통한 확인이 필요하다.
출처는 한국의료분쟁조정중재원 홈페이지 감정사례와 예방 TIP입니다.
한국의료분쟁조정중재원>의료사고예방>의료분쟁 사례>감정사례와 예방 TIP
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