[신경외과] 경막외 신경성형술과 마미증후군

[신경외과] 경막외 신경성형술과 마미증후군

병원 관련된 일을 하다 보니 병원에서 각종 의료사고나 의료분쟁 관련된 일을 자주 만나게 됩니다.
우리나라에는 의료분쟁조정중재원이 존재해서 의료사고의 신속한 분쟁해결을 돕고있습니다.
사례 판례, 중재사례를 보면 관련된 일을 겪었을때 도움이 될것 이라 생각되어 연재해봅니다.
 

의료분쟁 상담은 1670-2545에서 할 수 있습니다.

감정사례와 의료사고 예방 TIP을 공유합니다.
오늘 알아볼 사례는 경막외 신경성형술 후 마미증후군 발생입니다.

[신경외과] 경막외 신경성형술 후 마미증후군 발생.pdf

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사건개요
요추5-천추1번에 레이저를 이용한 경막외 신경성형술 후 마미증후군이 발생했다.

치료과정
환자(63세/여자)는 요통 및 좌측 하지 방사통으로 A병원에 내원하여 보존요법을 받았으나 증상이 지속되어 2013년 3월 1일 요추5-천추1번에 레이저를 이용한 경막외 신경성형술(epidural neuroplasty)을 시행 받았다. 그러나 수술 직후 허리 통증, 좌측 하지 방사통, 항문 주변 감각저하 및 배변·배뇨 장애가 발생하였고, 증상의 호전이 없어 퇴원 후 외래 통원치료를 받았다. 같은 해 5월 20일 시행한 요천추부 MRI상 마미총이 위치한 부위에 있는 신경근과 지주막에 신경근 유착, 반흔 조직의 형성 및 지주막염 소견이 보이고, 같은 해 6월 30일과 8월 17일, 2014년 4월 30일 시행한 근전도검사상 좌측 천추1-천추4번 부위와 우측천 추2-천추 4번 부위의 신경근병증(radiculopathies) 및 마미증후군(clinically caudaequina syndrome) 소견이 있었다.

※ 후유장애진단서상 맥브라이드방식 노동능력 상실률은 36.4%이 예상됨 (2014년 6월, 주부로 직업계수 5등급 적용).
1) 변실금: 직장-A-1항과 2항 사이에 해당되어 20.5%
2) 뇨실금: 방광-A-4항 보호장치(기저귀)를 필요로 하는 요실금에 해당되나 이의 50%를 적용하여 20%
3) 진단서 작성일로부터 7년간 한시적으로 적용

분쟁쟁점
환자측 : A병원에서 경막외 신경성형술을 받은 후에 좌하지 방사통 및 요통이 지속되고, 항문주위의 감각저하, 배변·배뇨 장애가 발생하여 기저귀 착용이 필요한 상태이며, 이로 인해 대인기피증 및 우울증이 발생했다.

병원측 : 요추부 경막외 신경성형술 과정 중 문제가 발생하거나 환자로부터 특별한 호소가 없었으나 수술 후 감각저하, 배변·배뇨장애가 발생했다. 이는 환자의 기저질환이 원인이거나 수술과 관련되었더라도 의료진이 예측할 수 없는 불가항력적인 일이었다.

감정결과
가. 수술상의 과실유무
수술 전 요추부 MRI상 제5요추-제1천추간의 좌측으로 추간판의 탈출과 황색인대의 비후에 따른 함요부(lateral recess)의 협착 소견을 보이고, 환자의 증상이 요통과 좌측 하지 통증을 보이고 있어 A병원에서 2013년 3월 1일 환자에게 시행한 경막외 신경성형술의 치료방법의 선택은 적절했다. 그러나 환자는 수술을 받은 직후부터 항문과 엉치 주변의 감각 저하와 배변 및 배뇨 장애를 호소했고, 같은 해 5월 20일 시행한 요천추부 MRI상 마미총이 위치한 부위에 신경근 유착, 반흔 조직의 형성 및 지주막염 소견을 보이고 있어 수술과정 중에 신경근과 지주막이 레이저의 열에 의한 손상을 받은 결과로 보이므로 신경성형술의 수술 과정이 적절하지 못했다고 사료된다.

나. 인과관계
마미신경총은 제1요추 신경근부터 제5요추 신경근까지와 제1천추 신경근부터 제5천추 신경근까지의 신경근들을 포함하고 있다. 이중 요추신경 5개와 제1천추 신경근은 하지의 운동과 감각기능을 담당하고, 천추신경 4개는 방광과 항문의 괄약근 운동과 감각기능을 담당하고 있다. 
마미증후군이란 마미신경총의 요추 신경근들이 손상되면 하지의 운동마비, 감각마비가 발생하고 천추 신경근들이 손상되면 배뇨, 배변 장애 증상이 발생하는 것을 말하며, 만일 요추신경근과 천추 신경근이 다 함께 손상되면 하지 마비와 함께 배뇨·배변 장애가 동반되어 나타난다.
환자는 2013년 3월 1일 레이저를 이용한 경막외 신경성형술을 받은 직후부터 항문과 엉치 주변의 감각 저하와 배변·배뇨 장애를 호소했고, 같은 해 5월 20일 시행한 요천추부 MRI상 마미총이 위치한 부위에 신경근 유착, 반흔 조직의 형성 및 지주막염 소견을 보이고 있는 점, 수술 후 3차례 시행한 근전도검사상 좌측 제1-4 천추/우측 제2-4 천추 부위의 신경근병증 및 마미증후군 소견을 보이는 점 등을 종합하여 볼 때, 신경성형술 중 레이저의 열에 의해서 마미총이 위치한 부위의 신경근과 지주막이 손상을 받은 결과 환자에게 마미 증후군이 발생한 것으로 판단된다.

조정결과
A병원은 환자에 3,600만원을 지급한다. 환자는 A병원에 대한 이 사건 나머지 청구를 모두 포기하고 향후 이 사건과 관련하여 일체의 민ㆍ형사상 이의를 제기하지 않는다.

※ 손해배상금액 계산: 약 3,600만원(A병원의 책임제한 60% 적용)
 · 기왕치료비: 약 500만원(A병원, 신청 외 병원치료비 포함)
 · 향후치료비: 재활치료, 약물치료 등 약 1,100만원
 · 개호비: 입원기간동안 약 300만원
 · 입원 기간 발생한 손해(직업 농업) 약 200만원
 · 장애율에 따라 발생한 손해(맥브라이드 기준 36.4% 적용) 약 800만원
 · 위자료 약 700만원

의료사고 예방 TIP
꼬리뼈의 안쪽에 있는 천추 신경들은 수분인 뇌척수액이 없는 건조한 지역에 위치하고, 실처럼 매우 섬세하고 가늘어서 레이저 열에 약간만 접촉해도 쉽게 손상될 수 있다. 따라서, 동 사례처럼 끝에 레이저 빔이 나오는 카테터를 꼬리뼈를 통하여 요천추상 이행 부위로 밀어올린 다음, 목표 신경인 제5요추 신경근과 제1천추 신경근에 유착된 조직을 태우면서 박리하는 경막외강 신경성형술을 수행하게 되는 경우 인접해 있는 방광 및 항문 괄약근의 운동과 감각을 지배하는 제2천추 신경근 이하 제5천추 신경근까지가 손상받기 쉽다. 이를 예방하기 위해서는 목표지점인 요천추강 이행 부위에 위치한 제5요추 신경근과 제1천추 신경근을 향하여 카테터를 진입한 후 조영제를 주입하는 경막외강 조영술을 실시간으로 시행하면서 목표 지점 주위에서 신경근과 유착된 조직에 빛을 쪼여서 열을 가하면 제2천추 신경근 이하 마미신경근들의 손상을 예방할 수 있다.

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출처는 한국의료분쟁조정중재원 홈페이지 감정사례와 예방 TIP입니다.
https://www.k-medi.or.kr/lay1/bbs/S1T118C124/A/89/view.do?article_seq=4028&cpage=7&rows=10&condition=&keyword= 

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