[사학연금] 재해보상 총정리(요양급여, 승인절차, 연장 등)

사학연금에 가입되어 있는 교직원 분들을 위한 안내 및 교육자료입니다.

사학연금에 가입된 분들은 흔히 알고있는 산재와 같은 사고를 당하면 연금에 재해보상 제도를 이용해야하는 요. 이번에 사학연금에서 안내자료가 좋게 나와서 소개하고 요약해서 알려드리고자합니다.

 

건강 회복하시고 행복하시기 바랍니다.

 

 

재해보상급여
1. 재해보상급여
직무로 인하여 질병, 부상, 장해, 사망하였을 경우 적정한 보상을 통해 교직원의 생활안정과 복리증진에 기여하기 위한 사회보장적 성격의 제도

2. 재해보상기금
학교기관의 재해보상부담금 전액부담을 통한 재해보상기금 조성
재직 교직원 개인부담금 합계액의 454/10,000

3. 재해보상급여종류
요양급여: 치료비지원(실비)
장해급여: 장해연금, 장해일시금
유족급여: 직무상유족보상금, 직무상유족연금
재활급여: 재활운동비, 심리상담비
기타급여: 간병급여, 보철구수당

직무상요양승인신청
1. 직무상요양승인신청이란?
직무로 인해 발생한 사고 및 질병으로 요양을 요하는 경우 신청
시효: 상병 발생일 또는 요양일로부터 3년

주요신청사례
담당직무수행으로 인하여 발생한 재해
출퇴근 중순로 상에서 발생한 재해
직무관련교육, 훈련 및 출장 중 발생한 재해
공식행사 중 발생한 재해

구비서류
(사고,질병)직무상요양승인신청서, 상병경위서
(공통)진단서원본, 초진진료기록부
(기타)영상자료, 출근부, 사고보고서등
안건별객관적증빙가능자료
2. 직무상요양승인신청방법
가. (교직원) 구비서류 소속기관 또는 공단제출
나. (학교) 신청서 및 경위서 작성 및 직인날인 후 구비서류 공단제출
다. (공단) 제출서류 확인 후 심의회 상정

직무상요양승인사례
부상
수술도구정리중낙상
체육대회 중 부딪혀 인대파열
환자로부터폭행
유치원교구제작중 커터칼에 손가락 열상

통근재해
지하철계단에서 넘어져골절
빙판길에서 미끄러짐
건널목교통사고

질병
뇌출혈(뇌경색)
심근경색(협심증)
간호사의 폐결핵 감염
주사바늘에 찔린감염

정신질환
환자 자살 사고 목격 후 정신과 상병 발생
학생의 폭언,폭행에 따른 심리불안
직장내괴롭힘, 성희롱등으로 인한정신질환

◈인정할 수 없는 대표사례
1. 직무와 상당한 인과관계가 없이 발생한 사고
2. 교직원의 고의에 의하여 발생한사고
3. 교직원의 사적행위에 의하여 발생한 사고
4. 근무지를 무단이탈상태에서 발생한 사고
5. 직무 중 사적 원인에의한폭력, 장난에 의한 사고
6. 출장순로를 이탈/출장목적외의 사유에 의한 사고
7. 교직원 사적인 친목행사/취미활동으로 인한 사고
8. 직무와 인과관계 없는 다른사람의 원한 등에 의한 사고

직무상요양기간연장승인신청이란?
요양 중 승인기간을 초과하여 요양하고자할때 요양기간을 연장하는제도
시효: 기승인요양종료일로부터3년
기간: 1회당최장1년(연장횟수제한無)

주요신청사례
치료가더필요하다는진단을받은경우
고정물삽입수술후제거수술이필요한경우
기타미신청된기간이나추가상병발생한경우

신청서류및절차
교직원
진단서원본
통원확인서
추가상병발생시
관련자료(진료기록지등)
공단
제출서류확인
필요시보완요청
심의회상정
제출

◈재요양승인신청이란?
치료 종결 후 승인상병이 재발하거나 치유 당시보다 악화되어 적극적 치료가 필요한 경우
시효: 기승인 요양종료일로부터 3년

 

주요신청사례
기존 승인상병과 동일한 부위의 재파열등 부상
질병이 재발되거나 악화되어 치료를 다시 시작하는 경우

 

신청서류및절차
교직원
진단서원본
-재발, 악화관련 전문의 소견필요
의무기록지사본
공단
제출서류확인
필요시보완요청
심의회상정
제출

요양급여지급조건
직무상 질병 또는 부상을 입은자가 공단으로부터 직무상요양(기간연장) 승인을 받아 요양기관에서 요양을할때 지급

 

지급 절차

급여항목 비급여항목
(자동지급) (청구필요)

(청구필요)
•대상: 진료비계산서영수증상비급여항목
•제출서류: 비급여청구서, 진료비세부내역서, 영수증

※ 급여산정기준: 국민건강보험법제45조, 산업재해보상보험법제40조, 특수요양급여

 

재활급여란?
직무로 인해 발생한 사고 및 질병으로 요양승인을 받은 교직원의 직무복귀를 위한 재활운동 및 심리상담을 지원하는급여

재활운동비
•요양중 또는 요양 마친후 3개월이내
•장해가 남을것이라는 의학적 소견이 있을경우
구비서류: 재활운동비청구서
•10만원/월 범위내3개월

심리상담비
•요양 중 심리치료를 위하여 심리상담을 한 경우
※구비서류: 심리상담승인신청서및비용청구서
•10만원범위내10회

 

장해급여란?
직무상 재해로 인해 장해상태가 되어 퇴직한때 또는 퇴직 후 장해상태가 된 경우 장해연금 또는 일시금을 신청할수있는제도
※장해상태는 직무상 재해로 인한 치료가 종결된 후 6개월이 경과되고 증상이 자연적 경과로 장해상태가 고착화된 경우
※시효: 장해확정일 또는 퇴직일로부터5년
※지급금액: 장해등급(1~14등급)별 차등적용한 장해연금 또는 일시금 지급
(기준소득월액ｘ장해등급별지급률52%~9.75%)

유족보상금
직무상 질병 부상으로 재직 중 사망하거나, 퇴직 후 그로인해 사망한경우
※ 지급액: 공무원 전체 기준소득 월액평균액의 24배
(2018. 3.20. 이후)

구비서류
직무상유족보상금청구서
사망경위서
유족대표자선정서
사망진단서, 가족관계증명서
기타사망과직무와의관례입증서류

직무상 유족 연금
직무상 사망으로 승인 받은 후 유족이 직무상 유족연금을 원할경우
※ 지급액: 교직원사망당시기준소득월액38% +유족1인당5%(최대4명) 가산

 

유족가산대상범위
배우자, 부모
조부모, 19세미만의손자녀
(사망당시함께거주)
19세미만의자녀
19세이상의장애자녀

심사청구(재심) 제도란?
급여의 결정, 부담금의 징수 등 사립학교교직원연금법에 의한 처분에 이의가 있을 시 재심을 청구하는 구제제도
※구비서류: 심사청구서 및 심사청구이유서, 기타미제출증빙자료등

 

대상
공단의결정사항에 이의가있는교직원

 

청구기간
처분일로부터180일이내 or 그사실을안날로부터 90일이내 청구인
(교직원)
공단
급여재심
위원회
심사청구서및 심사청구이유서제출
심의결정후 결정서송달
심사청구서및 답변서등제출

기타사항(급여제한)
1. 다른 법령에의한급여와의조정
•다른법령에 의하여 학교경영기관의 부담으로 이 법에 의한 급여와 동류의 급여를 받는자에 대하여는 이를 공제하고 지급하고, 공제지급된 금액은 학교경영기관의 장에게 지급
•급여사유가 제3자의 행위로 인하여 발생한 경우 공단이 손해배상청구권 취득
•수급권자가 제3자로부터 이미 손해배상을 받은때에는 그 배상액 범위내에서 급여 미지급

 

2. 중과실등에의한급여제한
•전액부지급: 고의로 재해를 발생하게 한 때
•반액감액: ①고의로 재해를 악화하게 하거나 회복을 방해한 때
②중대한과실 또는 정당한 사유 없이 요양지시불응으로 재해발생, 악화, 사망, 회복을 방해한때(요양, 재활, 간병급여는 전액지급)
③정당한 사유 없이 학교기관 또는 공단의 진단요구에불응한때


자주묻는질문(사고)
출, 퇴근 중 인정기준은 어떻게 되나요?
사고발생장소가 거주지로부터 근무지까지의 합리적인 순로상이어야 하며, 순로를 이탈한 경우나 사적인행위로 말미암아 발생한 재해는 인정하지않습니다.
단, 사고발생 당일의 교통사정에 따라 부득이하게 우회하여 발생한 경우는 통근재해로봅니다.
※ 거주지의경계
-개인주택(대문), 아파트등공동주택(개인소유의현관문)

 

행사와 관련한 직무상 재해 인정기준은?
“행사의 주체, 목적, 소요비용지출, 참가대상“ 등을 종합적으로 고려하여 공식행사 여부를 판단하여 직무상 재해 여부를 결정합니다.따라서, 학교기관장의 결재를 득했고 학교가 소요비용등을 지출한
행사에 참석 중 발생한 재해는 직무상재해에 해당됩니다.

 

행사진행 계획안(결재서류, 참석자명단), 법인카드 사용내역등 첨부

자주묻는질문(질환)
과로에대한측정은어떻게하나요?
과로여부는 초과근무시간으로 측정(시간외근무, 휴일근무등)합니다.
정규근무시간을 넘는 초과근무시간 내역정리
※ 시간외 수당 지급 내역서, PC On/Off 기록 등 초과근무내역증빙

초과근무시간은어떻게산정하나요?
시간외근무, 휴일근무등으로 구분하여산 정하며,
502-1호서식[별지1] 주당 근로시간 세부내역을작성해야합니다.
※ 과로 인정기준-> 1주평균 60시간이상(발병전12주동안)

 

◈뇌,심혈관계질환(과로)
근골격계질환에대한정량적측정방법이있나요?

 

◈근골격계질환
근골격계해당부위별로 “작업동작및횟수, 소요시간, 작업력”등을 종합적으로 고려하여 직무상 재해여부를 결정합니다.
1)어깨: 회전근개파열, 재발성탈구, 건염, 석회염, 충격증후군등
2)팔,손: 방아쇠수지, 내외측상과염, 건초염, 손목터널증후군등
3)다리,발: 힘줄염, 무릎관절증, 아킬레스건염, 관절염, 활액막염등
4)척추: 척수염, 척추협착증, 추간판탈출증, 추간판전위등
작업량, 작업주기, 작업시간, 작업동작을 확인 할 수있는자료

자주묻는질문
암도인정이되나요?
직무수행 중 석면, 벤젠, 포름알데히드등 발암물질에 장기간 노출되어 그 영향을 받는 신체부위에 발생한 암 또는 악성질병일 경우 객관적 입증자료를 고려하여 재해여부를 판단합니다.

청력이소실된경우도신청할수있나요?
직무수행 중 특정한사건으로 청력에 문제가 생긴경우(돌발성) 사고서식으로, 장기간 작업환경으로인해 문제가 생긴경우 질병서식으로 신청해주시면됩니다.
다만, 인과관계를입증할수있는서류가함께제출되어야합니다.

자해행위가 직무상 사망으로 인정될수있나요?
◈정신질환등 기타질환 원칙적으로 불인정되지만, 직무수행과 관련한 정신질환으로 정상적인 인식능력 등이뚜렷하게 저하된 상태인 경우 인정가능합니다.
1) 심리적, 정신적충격을 주는 사건 발생 입증자료
2) 정신과 질환관련 기왕력을 확인할 수 있는 자료

 

 

 

 

---

 

---

정리 설명문 다운받기 출처는 사학연금입니다.

사학연금 재해보상제도의 이해.pdf

0.93MB