[산부인과] 분만 회음부 열상(직장회음부루)

분만 회음부 열상(직장회음부루)

병원 관련된 일을 하다 보니 병원에서 각종 의료사고나 의료분쟁 관련된 일을 자주 만나게 됩니다.
우리나라에는 의료분쟁조정중재원이 존재해서 의료사고의 신속한 분쟁해결을 돕고있습니다.
사례 판례, 중재사례를 보면 관련된 일을 겪었을때 도움이 될것 이라 생각되어 연재해봅니다.

 

의료분쟁 상담은 1670-2545에서 할 수 있습니다.

사례를 통해 사건의 중재 및 해결이 어떻게 되었는지 알아보겠습니다.
오늘 알아볼 사례는 분만 후 회음부 열상으로 봉합술 시행했으나 직장회음부루로 악화된 사례입니다.
산부인과 진료였으며, 조정성립되었습니다.

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사건개요
진료과정과 의료 사고의 발생 경위

신청인(여/30대)은 2017년 5월 피신청인 의원 내원하여 임신 여부 확인 후 주기적인 산전검사를 받던 산모로 2017년 12월 회음부절개술(우측 중외측)을 동반한 정상질식분만을 통해 남아를 분만하였으며, 회음부에 ‘ㅅ’ 자형 열상(1 cm 정도) 및 항문 방향의 2-3 cm 열상이 확인되나 직장조임근 및 직장벽 정상 소견으로 판단되어 회음부 열상 봉합술을 받은 후 2018년 1월 조리원으로 퇴원하였다.

신청인은 조리원에서 피신청인 의원으로 내원하여 회음부 상처 부위에 대해 주기적인 소독을 받았으며, 직장은 정상이나 상처 부위의 열개창 소견이 확인되어 재봉합술(2 Layer) 후 매일 소독 처치를 받았고, 상처 부위의 열개창이 재발되어 회음부 상처 개방 및 건조, 소독 처치를 받았다.

2018년 1월 회음부 절개의 상처 부위가 치유되지 않은 상태로 피신청인 의원에 재입원 조치되어 토브라마이신 근육 주사 외 소독 처치를 받았다. 재입원 2일 뒤 직장수지 검진상 직장회음부루가 의심되어 다음 날 직장루 봉합술(3 Layer) 조치를 받았으며, 봉합술 후 시행된 직장수지 검진상 정상 소견으로 확인되어 이후 세파 및 트리젤, 마그밀, 앤디락에스, 크리마인 투여 조치를 받았으며, 다음 날 금식 조치하 소독 및 마그밀 투여를 받았다.

4일 뒤 항문 주변 열개창 및 직장회음부루 의심되어 ○○병원으로 전원 조치되었으며, 직장질루 및 항문 11시 방향으로 파열 소견이 확인되어 입원 후 금식 조치하 항생제 투여, 질 세척 소독 처치를 받았다.

다음 날 ○○병원 Pouchgram 소견상 직장질루(11시 방향 0.7 cm 크기 루) 추정 소견 확인되어 회음부 절개 부위 봉합 제거 후 개방 조치를 받았으며, 2018년 2월경부터 간수치 상승 소견이 나타나 내과 협진 결과 장기간 금식 및 다양한 수액, 항생제가 원인으로 고려되어 물 섭취를 일시적으로 시행 받았고, 같은 해 3월 메칠렌염색검사 결과상 직장질루 부위 음성 소견 확인되었으나, 항문 상방 0.5 cm, 10시 방향에 5 mm 크기의 직장회음누공 부위 양성 소견이 확인되어 누공절개술을 받은 후 퇴원하였다.

분쟁의 요지

신청인: 피신청인 의원에서 무리하게 자연분만을 유도하는 과정에서 회음부 열상을 입혔고, 회음부 열상에 대한 3차 봉합 후 뒤늦게 직장 누공을 발견하여 전원조치가 지연됨으로써 췌장, 간, 직장 염증 재발 등 재산상, 정신상 손해를 입었으므로, 피신청인은 신청인이 입은 모든 손해를 배상할 책임이 있다.

피신청인: ① 자연분만을 중지해야 할 의학적 이유가 없어 자연분만을 선택하여 진행한 것은 적절하고, 자연분만 과정 역시 적절하였으며, ② 출산 시 메스를 사용하지 않으며, 측면절개 시행시 직장손상 가능성이 낮고, 외래치료 시 회음부 2도 열상 및 질내 v자 형태 추가 회음부 열상, 항문방향으로의 회음부 추가 열상 2-3 cm가 발견되었으나, 회음부 열상 복구시행 전 직장수지검사를 통해 직장벽 손상 없음을 확인하고 회음부 봉합술 및 소독치료를 시행하였고(2차 봉합술 시행), ③ 위 열상 복구 후 재차 직장수지검사를 통해 외항문괄약근 및 직장벽이 정상임을 확인하여 매일 상처 부위를 소독하고 회음부 열상을 복구하였으며, 예방적 차원에서 대변완화제 및 항생제 추가로 처방하였으나, ④ 직장수지 검사상 처음 회음부 상처사이 직장누공 확인되어 직장 봉합 및 회음봉합 후(3차 봉합술 및 직장 부위 봉합 시행) 금식시행, 매일 소독 치료하였으나 봉합사에 의한 염증으로 열상 부위 회복되지 않아 ○○병원 전원 조치하였고, ⑤ 신청인은 추가 봉합이나 다른 수술 없이 회음부 및 직장부위가 모두 회복되어 퇴원한 것으로 보여지므로, 결국 자연분만 과정에서 회음부 열상은 피할 수 없는 합병증이고, 회복 과정에서 생기는 합병증 역시 피할 수 있는 것이지만 그 과정에서 최선의 주의의무를 다하여 경과관찰, 처치를 하였으므로 피신청인의 손해배상책임은 인정되지 않는다.

시안의 쟁점
○ 분만과정 및 방법의 적절성
○ 분만 후 경과관찰 및 처치의 적절성

분쟁해결방안
감정결과의 요지

신청인의 분만상태를 고려하면 제왕절개술의 적응증에 해당되지는 않아 자연분만이 무리하게 진행되었다고 보기는 어렵고, 회음부 손상은 절개 시 기구 조작 미숙 또는 메스 사용으로 인한 손상보다는 태아 아두 만출 시 회음절개 상처가 벌어지면서 열상의 깊이가 깊어져 회음부 손상이 되었을 가능성이 높으므로, 자연분만 과정에서 피신청인 측 과실을 인정하기는 어렵다. 분만 중 회음부 열상은 흔히 발생하는 것으로 수차례 봉합사 제거 또는 괴사조직 제거 후 재봉합, 2차 봉합술 후 재파열된 상태라면 봉합사를 제거 후 이차봉합(secondary repair)을 시도하는 것이 더 좋았을 것으로 보이며, 직장 열상이 확인된 후에는 3차 봉합술 보다는 상급병원으로 전원 조치하는 것이 보다 바람직하였을 것으로 보인다. 회음부 열상은 비교적으로 잘 치유되어 회음부 봉합 전후, 회음부 손상에 관한 경과관찰은 타당하게 이루어진 것으로 보이나, 직장과 질 사이 조직들은 만성적인 염증을 일으키다가 직장회음부루가 확인된 것으로 추정되므로, 직장 손상에 대한 관찰 및 처치가 적절하였다고 보기는 어렵다. 직장 질 누공은 재건한 상처가 터지거나 재건이 불충분한 경우 발생할 수 있고 정확한 원인은 알 수 없으나, 위 두 가지 원인에 직장과 질 사이 조직이 감염되어 발생하였을 가능성이 있다.

손해배상책임의 유무

■ 의료행위상의 과실 유무
피신청인 담당 의료진은 신청인에 대하여 분만 후 회음절개 부위 봉합하였으나, 회음부 열개창 재발이 확인되어 다시 봉합하였고, 또 다시 회음부 열개창이 재발하자 회음부 상처를 개방 및 건조, 소독 처치를 하였는데, 직장수지검진상 직장회음부루 의심되어 직장루 봉합술(3 Layer) 조치하였고, 항문 열개창 및 직장회음부루 의심되어 비로소 ○○병원으로 전원 조치하였다. 회음부 봉합 후 상처 파열 소견이 나타나면 봉합사 제거 후 하루 두 번 소독하면서 상처가 깨끗해질 때까지 기다려 파열 6일 후 이차 봉합을 시도하는 것이 일반적인 것으로 알려져 있으므로, 기존에 봉합한 부위인 회음부에 열개창이 확인되었다면 재봉합술을 하지 아니하고 봉합사 제거 후 상당기간이 지난 뒤 이차봉합(secondary repair)을 시도하는 것이 바람직하였을 것으로 보이고, 더욱이 직장회음부루를 의심하였다면 직장루봉합술을 시도할 것이 아니라 직장회음부루 진단 및 치료에 필요한 충분한 인적, 물적 자원을 갖춘 상급병원으로 즉시 전원 조치하여 적절한 검사 및 치료를 받도록 하는 것이 바람직하였을 것으로 보인다. 그러나 회음부 열상은 자연분만 중 부득이 하게 발생하고, 드물지만 직장 열상도 있을 수 있으며, 직장 질 누공의 경우 분만 후 회음부 열상 재건의 불충분, 재건한 상처의 파열, 감염 또는 위 3가지가 복합적으로 작용하였을 가능성이 있으나, 이러한 결과가 담당 의료진의 위와 같은 잘못으로 인하여 발생하였다고 단정할 만한 자료가 없고, 가사 담당 의료진이 신청인의 직장회음부루를 의심하였을 당시 즉시 전원 조치를 취하였다고 하더라도 그 결과가 달라지리라고 단정하기는 어려우며, 설사 전원이 지연된 기간만큼 신청인의 증상이 악화되었다고 하더라도 그 악화의 정도를 가늠할 수 없어 그에 따른 손해액 산정은 불가하므로, 신청인의 재산상 손해는 이를 인정하기 어렵다고 할 것이다. 다만, 피신청인 의원 의료진이 신청인에게 기존에 봉합한 부위인 회음부에 열개창이 확인되었을 당시 재봉합술을 하지 아니하고 봉합사 제거 후 상당기간이 지난 뒤 이차봉합을 하였거나, 조기에 상급병원으로의 전원 조치 등을 통해 직장회음부루에 따른 적절한 처치를 받았다면 예후가 달라졌을 가능성이 있었다고 할 것이므로, 이로 인하여 신청인이 정신적 고통을 받았을 것임은 경험칙상 명백하므로, 피신청인은 신청인에게 위 의료진의 사용자로서 이를 금전으로나마 위자할 의무가 있다고 봄이 상당하다.

■ 소결
이 사건 사고의 내용과 양 당사자의 합의에 대한 입장 등 제사정을 고려하면 피신청인은 신청인에게 적정한 위자료를 지급함이 상당할 것으로 보인다.

손해배상책임의 범위

신청인의 나이, 이 사건 의료행위의 경위 및 결과, 신청인이 회음부 열개창 및 직장회음부루로 치료받은 기간(○○병원에서 입원치료를 받고, 퇴원한 뒤 외래로 경과관찰), 담당 의료진의 과실의 정도, 직장 질 누공은 분만 과정에서 발생한 열상과 관련이 있으나 발견이 어렵고, 조기에 처치를 받았다고 하더라도 그 예후를 가늠하기가 어려운 점, 피신청인이 ○○병원에 신청인의 진료비 금 3,457,000원을 신청인을 대신하여 납부한 점 및 손해의 공평·타당한 분담을 취지로 하는 손해배상책임 제도의 특성 등을 아울러 감안하여, 피신청인이 신청인에게 배상할 위자료를 금 7,000,000원으로 정함이 상당하다.

처리결과
조정결정에 의한 조정 성립

당사자들은 조정부로부터 감정결과 및 이 사건 쟁점에 관한 자세한 설명을 들었으나 당사자 사이에 합의가 이루어지지 않아, 결국 조정부는 감정결과와 조정절차에서 당사자의 진술 등을 비롯한 앞에서 본 여러 사정들을 고려하여 다음과 같은 내용으로 조정결정을 하였고, 당사자 쌍방이 동의하여 조정이 성립되었다.

피신청인은 신청인에게 금 7,000,000원을 지급하고, 신청인은 이 사건 진료행위에 관하여 향후 어떠한 이의도 제기하지 아니한다.

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출처는 한국의료분쟁조정중재원 홈페이지 사례집입니다.

https://www.k-medi.or.kr/lay1/program/S1T118C291/dispute/view.do?seq=853 

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