[소아청소년과] 퇴원약 오처방(철분제 대신 무력증 치료제)

퇴원약 중 철분제 대신 무력증 치료제를 오처방한 사례

병원 관련된 일을 하다 보니 병원에서 각종 의료사고나 의료분쟁 관련된 일을 자주 만나게 됩니다.
우리나라에는 의료분쟁조정중재원이 존재해서 의료사고의 신속한 분쟁해결을 돕고있습니다.
사례 판례, 중재사례를 보면 관련된 일을 겪었을때 도움이 될것 이라 생각되어 연재해봅니다.

 

의료분쟁 상담은 1670-2545에서 할 수 있습니다.

사례를 통해 사건의 중재 및 해결이 어떻게 되었는지 알아보겠습니다.
오늘 알아볼 사례는 퇴원약 중 철분제 대신 무력증 치료제를 오처방한 사례입니다.
소아청소년과 진료였으며, 조정불성립되었습니다.

 

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사건개요
진료과정과 의료 사고의 발생 경위

신청인(여/10세 미만)은 약 일주일 전부터 발열 증상으로 해열제 복용하였으나 호전없어 피신청인 병원 외래를 방문하였고 소변 검사상 농뇨(pyuria) 소견이 관찰되어 치료를 위하여 입원하였다.

입원 당시 혈액검사 결과 혈색소 9.5 g/dL 백혈구 11840/mm3, 혈소판 512000/mm3 였고 소변 백혈구 양성, CRP 8.5 mg/dL(정상 <0.5)로 요로감염과 빈혈이 동반되었으며, 5일간 항생제 치료를 하여 호전되었고 빈혈약으로 볼그레액을 복용하였다.

퇴원 처방약으로 빈혈약은 저장철 회복을 위해서 적어도 2~3개월 이상 철분을 보충해야 하므로 볼그레액(철분제, 1포 10ml)을 0.5포씩 아침, 저녁 식후 복용하게 하였으나 병원 약국에서 실수가 발생하여 퇴원약으로 볼그레액 대신 비슷한 포징의 머슬린액(시트룰린 영양제)을 보호자에게 전달하여 환아는 집에서 한 번 머슬린액을 0.5포 복용하였으며 피신청인 병원 응급실로 내원하여 소아청소년과 진료를 받았으며 약제부의 사과를 받고 원래 처방된 볼그레액을 처방받았다.

2일 뒤 환아는 소아청소년과 외래에 내원하였으며 상태는 양호하였고, 빈혈 검사 결과상 망상 적혈구가 증가하는 호전 소견을 보였으며, 간기능 검사 수치도 정상이라 빈혈약 복용을 유지하면서 외래 추적 관찰하기로 하였다.

분쟁의 요지

신청인: 병원 내 약국에서 요로감염 치료중인 신청인에게 철분제가 아닌 무기력증 치료제인 약으로 잘못 처방하여 투약하게 한 과실로 신청인 및 그 가족들이 상당한 재산적, 정신적 고통을 입었다.

피신청인: 담당 의료진이 소속 약국의 조제 실수에 대하여 사과하면서 아이 상태에 관해 설명하였고, 추후 혈액검사 결과 빈혈 호전 및 간기능 수치가 정상소견으로 확인 되었는바, 잘못 조제된 머슬린 액은 위해 가능성이나 1회 복용에 따른 부작용이 없고, 그 외 치료과정상의 과실은 없으므로, 약 50만원 내외의 책임만 질 수 있을 뿐 그 이상은 신청인의 주장이 과다하므로 받아들이기 힘들다.

시안의 쟁점
○ 진단 및 치료의 적절성
○ 퇴원약 처방의 적절성
○ 설명의 적절성

분쟁해결방안
감정결과의 요지

신청인에 대한 피신청인 병원의 진료기록부, 영상자료를 토대로, 피신청인 병원 담당 의료진이 신청인에 대하여 내린 요로감염과 빈혈 진단 및 그에 대한 치료 과정은 적절하나, 퇴원약 처방에 있어서 조제과정의 실수로 머슬린액을 볼그레액으로 착각하여 머슬린액을 퇴원약으로 교부한 것은 부적절한 조치로, 그로 인해 보호자가 퇴원 후 신청인을 데리고 급히 응급실을 방문하는 등 여러 불편을 겪고 정신적 스트레스를 받은 것은 사실이나, 머슬린액은 전문의약품이 아닌 빠른 활력 충전, 무력증 치료제로 사용되는 일반의약품으로서 기본적으로 시트룰린 아미노산 계열의 영양제에 해당하고, 복용 후 5~6시간이 지나면 거의 몸에서 대사되며 과용 시 설사 등 위장관 장애 외에 부작용이 거의 없으므로, 복용 당시 생후 11개월 25일된 신청인
이 머슬린액 0.5포를 1회 복용하였다고 하여 그 주장과 같이 약 1주일간 미열과 자주 울고 잠을 잘 못자는 증상이 발생하였다고 보기는 어렵고, 그 복용으로 인하여 실제 발생한 신체상 악결과도 없고, 향후 미치는 영향도 없을 것이다.

손해배상책임의 유무

피신청인 병원 소속 의료진의 처방에 따라 원래 신청인에게 제공되어야 할 빈혈치료제 볼그레액이 약제부 소속 진료진의 착각으로 그와 전혀 다른 활력 충전, 무력증 치료제인 머슬린액이 제공된 것은 누가 보아도 명백한 잘못이라 할 것이므로, 만일 신청인이 그로 말미암아 입은 손해가 있다면 피신청인은 위 진료진의 사용자로서 신청인이 입은 모든 손해를 배상할 책임이 있다 할 것이다.

손해배상책임의 범위
위자료: 금 2,000,000원

처리결과
조정결정에 의한 조정 불성립


당사자들은 조정부로부터 감정결과 및 이 사건 쟁점에 관한 자세한 설명을 들었으나 당사자 사이에 합의가 이루어지지 않아, 결국 조정부는 감정결과와 조정절차에서 당사자의 진술 등을 비롯한 앞에서 본 여러 사정들을 고려하여 다음과 같은 내용으로 조정결정을 하였고, 피신청인이 부동의하여 조정이 불성립되었다.

피신청인은 신청인에게 금 2,000,000원을 지급하고, 신청인은 이 사건 진료행위에 관하여 향후 어떠한 이의도 제기하지 아니한다.

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출처는 한국의료분쟁조정중재원 홈페이지 사례집입니다.

https://www.k-medi.or.kr/lay1/program/S1T118C291/dispute/view.do?seq=861 

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