사학연금 산재 직무상 요양제도(신청, 지급, 구비서류)

사학연금 가입자가 산재사고 직무상 사고를 당하면 직무상 요양제도를 이용해야합니다. 요양급여는 쉽게말하면 병원비입니다. 병원비를 부담한것을 요양급여비용을 청구해서 돌려받을 수 있습니다. 비급여와 급여가 구분되어 있고 비급여의경우 지원제외항목도 있습니다. 간병비 상급병싱차액 초음파 MRI 등은 별도의 지급기분도 있으니 참고하시는 것을 추천합니다.

 

제도개요

 

요양급여
교직원이 직무수행과 관련하여 발생한 부상이나 질병으로 요양을 하는 때에 그에 소요되는 비용을 지급하는 급여입니다.

요양급여비용 지급 안내

요양급여	청구방법 및 요양급여비용 지급
급여(건강보험급여 본인부담금) ※진료비계산서·영수증에 "급여"항목	별도의 청구절차 없이 직무상 교직원에게 자동환급 -직무상요양승인일로부터 3~4개월 소요
비급여(산재보험급여, 특수요양급여비용)	비급여(산재 및 특수요양급여비용)는 직무상교직원 직접 공단에 청구 - 주소 : 전남 나주시 문화로 245 사학연금 재해보상팀 (우편번호 : 58326)

※ 「특수요양급여비용 지급업무 처리지침」에 따라 지급 가능한 항목에 대하여 실제 본인이 부담한 비용 지급. (의료기관의 감면 또는 지원금액은 지급 불가)
※ 비급여는 사학연금 홈페이지 접속 로그인 후 온라인 신청 가능합니다. (홈페이지 미가입 교직원은 가입 후 신청 가능)
※ 요양승인시 공단에서 제공하는 요양안내서를 참고하세요.

 

요양급여비용 지급절차 

건강보험급여 본인부담금

특수요양급여비용(건강보험 비적용 급여)

요양기간 연장
직무상요양신청 승인을 받아 요양 중인 사람이 승인된 기간을 초과하여 요양기간을 연장하는 제도입니다.
※ 직무상요양승인 신청 시 누락 상병, 치료과정에서 새로이 발생한 상병을 추가로 신청 가능
※ 요양기간 연장승인 신청은 사학연금 홈페이지 접속 로그인 후 온라인 신청 가능합니다. (홈페이지 미가입 교직원은 가입 후 신청 가능)

재요양
요양급여 또는 장해급여 수급자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 직무상 부상.질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 치료하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우 신청

재요양 대상
기 치료한 직무상 부상·질병과 의학적으로 상당인과 관계가 있고 재요양을 함으로써 치료효과가 인정된다는 의학적 소견이 있는 부상·질병이 발생한 경우
내고정술에 의해 삽입된 금속핀 등 내고정물을 제거할 필요가 있는 경우
의지장착을 위해 절단부위에 대하여 재수술이 필요한 경우

중복급여 제한
장해연금수급자는 재요양 결정 시 요양이 개시된 날이 속하는 다음날부터 요양이 종료된 날이 속하는 달까지 장해연금 지급을 정지합니다.

비급여(산재보험요양급여 및 특수요양급여비용) 지급기준
• 간호비
• 상급병실차액
• 치과보철 
• 이송비
• 재활보조기구
• 재활치료료
• 자기공명영상(MRI)촬영료
• 초음파 검사료 
• 진단서 및 제증명 발급수수료
• 반흔제거술 
• 처치 및 수술료
• 치료보조기구 
• 한방치료 
• 부대경비

 

간병급여
직무상요양을 마친 사람 중 치유 후 의학적으로 상시 또는 수시로 간병이 필요하여 간병을 받을 때 지급
(장해등급 제1급 또는 제2급 대상자 중 실제 간병이 필요한 자를 대상)
※ 산업재해보상법 시행령 제59조의 규정에 의한 지급대상 및 지급기준 준용

간병급여 인정기준

구분	지급대상	지급액
상시 간병급여	신경계통의 기능, 정신기능 또는 흉복부 장기의 기능에 장해등급 제1급에 해당하는 장해가 남아 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 항상 다른 사람의 간병이 필요한 사람 두 눈, 두 팔 또는 두 다리 중 어느 하나의 부위에 장해등급 제1급에 해당하는 장해가 남고, 다른 부위에 제7급 이상에 해당하는 장해가 남아 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 항상 다른 사람의 간병이 필요한 사람	가족·기타간병인 간병 : 1일 41,170원 전문 간병인 간병 : 1일 44,760원 ※ 고용노동부고시 제2020-152호(2021. 1. 1. 시행)
수시 간병급여	신경계통의 기능, 정신기능 또는 흉복부 장기의 기능에 장해등급 제2급에 해당하는 장해가 남아 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 수시로 다른 사람의 간병이 필요한 사람 장해등급 제1급(제41조제1항에 따른 조정의 결과 제1급이 되는 경우를 포함한다.)에 해당하는 장애가 남아 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 수시로 다른 사람의 간병이 필요한 사람	가족·기타간병인 간병 : 1일 27,450원 전문 간병인 간병 : 1일 29,840원 ※ 고용노동부고시 제2020-152호(2021. 1. 1. 시행)

※ 전문간병인은 산업재해보상보험법 시행규칙 제12조 제1항 제1호(의료법에 따른 간호사 또는 간호조무사) 및 제2호(노인복지법 제39조의 2에 따른 요양보호사 등 공단이 인정하는 간병교육을 받은 사람)에 따른 사람
※ 간병급여 지급대상자가 무료 요양소 등에 입소하여 간병비용을 지출하지 아니하거나 지출한 간병비용이 간병급여액에 미달하는 경우 에는 간병급여를 지급하지 아니하거나 실제 지출된 간병비용만 지급합니다.

---

신청 및 지급 절차

 

---

구비서류

구분		구비서류
직무상 요양승인	최초신청	신청인
		[직무상요양승인신청서(사고)(제501호 서식)], [경위조사서(사고)(제501-1호 서식)] 또는 [직무상요양승인신청서(질병)(제502호 서식)]. [경위조사서(제502-1호 서식)] 진단서(원본) (입·통원 진단기간, 상병, 상병코드 등 기재) 의무기록지 사본(초진, 응급, 경과 등 기록지) 영상자료(X-Ray, MRI 등)(척추, 어깨, 무릎 등 관련 상병인 경우) 기타 (추가구비서류링크)
	요양기간 연장승인 신청	[직무상요양기간연장승인신청서(제503호 서식)] 진단서(원본) (향후 치료기간이 명시) 추가상병이 있는 경우 진단서에 의사소견이 명시되어야 함.
재요양승인 신청		[재요양승인신청서(제504호 서식)] 진단서(원본) (입·통원 진단기간, 상병, 상병코드 등 기재) 담당의사 소견서(재요양 사유 명기) 기타 입증자료
간병급여 신청		[간병급여(보철구수당)청구서(제514호 서식)] 간병이 필요하다는 의사의 소견서 간병비 영수증(간병인 간호에 한함)
보철구수당 신청		[간병급여(보철구수당)청구서(제514호 서식)] 담당의사 소견서 (해당 보철구 필요사유 명기 또는 요양기관 발행 소견서) 구입 영수증(국세청신고용 세금계산서)

 

 

출처를 밝힙니다.

https://www.tp.or.kr/tp-kr/cntnts/i-243/web.do

제도개요 | 사학연금