[산재보험] 산재환자 상급병실(1인실) 혜택

 

안녕하세요 오늘은 산재환자분들

종합병원이나 상급종합병원, 대학병원에서

 

치료를 받을실때 특히 입원해야하는데 병실이 없는 경우!

아니면 중환자실 격리실에 입원해야하는 데 병실이 없는 경우!

 

1인실 상급병실만 있으면

산재혜택을 받을 수 있는지 알려드리겠습니다.

 

우선 가능합니다!

1인실은 상급병실로 원칙적으로 산재혜택은 받을 수 없습니다.

다만 위의 두가지 경우에는 다른 조항이 있습니다.

 

  가.종합병원 이상에서 요양하는 경우로서 상병상태가 응급진료, 수술 등으로 입원요양이 필요하나 일반병실이 없어 부득이하게 특실을 제외한 상급병실을 사용하는 경우에 7일의 범위에서 인정. 다만, 상급병실 사용 중 그 차급 또는 일반병실이 있음에도 병실을 옮기지 않은 경우에는 불인정한다.
  나.증상이 위중하여 절대 안정이 필요하고, 의사 또는 간호사가 상시 감시하면서 수시로 적절한 조치를 해야 할 필요가 있다고 인정되나, 중환자실･격리실 등 집중치료실이 없거나 여유 병상이 없어 불가피하게 상급병실을 사용한 경우

 

두가지 조항의 경우

일정기간내의 산재혜택을 받을 수 있는 조항이 있으니

참고하시되

 

다만 이 사항은 병원 원무팀, 원무과 산재담당자와 꼭 상담하시기 바랍니다.

관련 근거는 붙임으로 알려드리며,

참고로 2인실부터는 산재혜택 받을 수 있다고 제가 올린 글 있으니

그것도 참고하세요!

 

산재보험 상급병상(1인실) 청구 안내.hwp

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1. 검토배경

❍2019.7.1.부터 국민건강보험 기준*의 개정에 따라 산재환자가 1인실을 사용하는 경우 기본입원료 지급이 불가(간호간병통합서비스 1인실 포함)하며「산재보험 요양급여 산정기준」제3조제3항 산재보험 요양급여 산정기준 제3조(비급여대상) 법 제40조에 따른 요양급여의 범위에서 제외되는 사항은 다음 각 호의 어느 하나와 같다. 
3.상급병실 사용료 차액. 다만, 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그러하지 아니하다.
  가.종합병원 이상에서 요양하는 경우로서 상병상태가 응급진료, 수술 등으로 입원요양이 필요하나 일반병실이 없어 부득이하게 특실을 제외한 상급병실을 사용하는 경우에 7일의 범위에서 인정. 다만, 상급병실 사용 중 그 차급 또는 일반병실이 있음에도 병실을 옮기지 않은 경우에는 불인정한다.
  나.증상이 위중하여 절대 안정이 필요하고, 의사 또는 간호사가 상시 감시하면서 수시로 적절한 조치를 해야 할 필요가 있다고 인정되나, 중환자실･격리실 등 집중치료실이 없거나 여유 병상이 없어 불가피하게 상급병실을 사용한 경우
 이외에 사용하는 상급병상 입원료는 비급여
*「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표2] 비급여대상 제4호: 상급종합병원 및 의료법 제3조제2항제3호에 따른 병원급 의료기관(치과병원 제외)의 상급병상(1인실)을 이용하는 경우 입원료를 포함한 입원실 이용비용 전액

2. 청구방법

○ 산재보험 요양급여 산정기준 제3조제3항에 해당하는 경우
  -상급병상 청구코드(AAAAAA)와 건강보험 비급여코드를 같이 청구

 

 산재보험 요양급여 산정기준 제3조(비급여대상) 법 제40조에 따른 요양급여의 범위에서 제외되는 사항은 다음 각 호의 어느 하나와 같다. 
3.상급병실 사용료 차액. 다만, 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그러하지 아니하다.
  가.종합병원 이상에서 요양하는 경우로서 상병상태가 응급진료, 수술 등으로 입원요양이 필요하나 일반병실이 없어 부득이하게 특실을 제외한 상급병실을 사용하는 경우에 7일의 범위에서 인정. 다만, 상급병실 사용 중 그 차급 또는 일반병실이 있음에도 병실을 옮기지 않은 경우에는 불인정한다.
  나.증상이 위중하여 절대 안정이 필요하고, 의사 또는 간호사가 상시 감시하면서 수시로 적절한 조치를 해야 할 필요가 있다고 인정되나, 중환자실･격리실 등 집중치료실이 없거나 여유 병상이 없어 불가피하게 상급병실을 사용한 경우

기타 문의사항: 근로복지공단 요양부 052) 704-7494~9