본인일부부담금 산정특례
건강보험 산정특례 제도는 굉장히 다양합니다. 암이나 중증화상, 희귀, 난치 등 다양한 질병에 대하여 나라에서 본인부담금률을 줄여주는 제도로 제가 여러번 소개 시켜드렸습니다.
산정특례대상자 본인부담률 및 부담액
입원·외래 본인부담율 및 부담액의 산정특례대상자의 중증질환자 안내구분본인일부부담률 및 부담액관련근거비고중증질환자(가정간호 등 포함)희귀질환 및 중증난치질환자(가정간호 등 포함
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산정특례의 종류에 따라 다르지만 보통 본인부담이 5%에서 10%만 부담하도록 경감되는 이 제도를 혜택받으려면 건강보험에 우선 등록이 되어야하고 발급번호와 산정특례 기간을 부여 받아야합니다. 요양기관에서 보통 등록해주지만, 해당 서식을 올려드리오니 참고하시기 바랍니다.
본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 관련양식
1. [별지 제1호 서식] 건강보험 (암) 산정특례 등록 신청서
유의사항
1.「국민건강보험법」제57조(부당이득의 징수)
- 산정특례 등록신청서에 기재된 [요양기관 확인란]이 허위로 기재된 경우 위 법령 및 의료관계법령(의료법 제66조 등)에 의거, 제1항 및 제3항에 의해 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 해당 요양급여비용을 부당한 것으로 확인‧결정하여 보험급여 비용의 전부 또는 일부를 징수할 수 있습니다.
2.「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」(보건복지부 고시)
- 고시 제7조(산정특례 등록 신청 등) 제7항 및 제8항에 의해 공단에서 산정특례 등록 자료의 확인이 필요하다고인정되는 경우 산정특례 등록자 및 요양기관에 검사내역 등 자료를 제공하도록 요청할 수 있습니다.
3. 산정특례 등록신청서 발급에 대한 비용은 등록신청인 또는 공단에 별도로 청구할 수 없습니다.
4. 요양기관 확인란은 반드시 해당 상병으로 확진한 요양기관 및 담당의사가 작성 후 자필서명확인하여야 합니다.
5. 산정특례는 진단확진일로부터 30일 이내 신청 시 확진일로부터 소급하여 적용하고, 30일 이후에 신청 시 신청일부터 적용됩니다.
6. 산정특례 등록신청서의 기재사항이 사실과 상이할 경우, 산정특례 등록내역이 원천 취소될 수 있습니다.
7. 등록신청은 요양기관 수진자 조회 시 [산정특례 대상자 조회]와 연관되므로 본인서명이 필수로 요구됩니다.
※ 단, 수진자가 미성년인 경우 또는 중증치매정신질환의식불명 등으로 수진자 본인의 인지능력이 저하되거나 의사판단이 어려워 위임이
불가한 경우 대리인의 동의가 필요하므로 신분증과 공단 전산 또는 가족관계서류를 확인(징구) 후 등록함
- 미성년자 : 부모(법정대리인) - 인지능력과 의사판단이 어려워 위임이 불가한 경우 : 배우자 또는 성년인 직계존비속 등
8. 산정특례 등록 이후 모든 요양기관에서 수진자 자격조회를 통해 수진자의 산정특례 등록정보를 확인할 수 있습니다.
작성방법
【수진자】
①,② : 산정특례 등록 신청인의 건강보험증번호와 건강보험증 가입자(세대주)명을 각각 기재합니다.
③,④ : 산정특례 신청인의 성명을 한글로, 주민(외국인)등록번호를 아라비아숫자로 기재합니다.
⑤ : 등록결과 통보 등을 위해 수진자 또는 수진자 대리인의 연락 가능한 휴대전화번호를 기재합니다.
⑥ : 수진자 또는 수진자 대리인의 연락 가능한 자택전화번호를 기재합니다.(부재시 생략 가능)
⑦ : 등록결과 통보 등을 위해 수진자 또는 수진자 대리인의 연락 가능한 이메일주소를 기재합니다.
⑧ : 등록결과를 통보 받을 방법(알림톡 또는 이메일)을 선택하여 필수적으로 "✔" 표시합니다.
⑨ : 신청 시점에서의 수진자의 주소를 기재합니다.
【요양기관 확인란】
① : 신규암, 재등록암, 중복암 신청 여부를 해당란에 "✔" 표시합니다.
② : 질환의 확진을 실시한 진료과목을 기재합니다.
③ : 입원 또는 외래 여부를 해당란에 "✔" 표시합니다.
④ : 최종확진방법에 의하여 의사가 해당질환으로 판정한 날을 아라비아숫자로 기재합니다.
⑤,⑥,⑦ : 확진한 질환의 상병명, 상병코드, 특정기호를 기재합니다.
⑧ : 최종확진방법 작성 시, 해당 상병의 등록기준(검사기준 및 필수검사항목)을 확인하여 기재합니다.
- (검사항목) 1~6에 해당하는 내역을 "✔" 표시 또는 텍스트 형태로 기재합니다.
⑨ : 해당 상병의 등록기준을 확인하여 조직학적𐄁세포학적 검사가 필수인 상병에서 조직학적𐄁세포학적 검사 불가하여 암 산정특례 등록기준을 미충족한 경우에만 작성합니다. 이 경우에는 전문의가 건강보험(암)산정특례 등록신청서를 작성 및 발행해야 합니다.
⑨-1 : 조직학적𐄁세포학적 검사가 불가한 사유를 한 가지 이상 "✔" 표시 또는 텍스트 형태로 기재합니다.
⑨-2 : 확진 의견을 포함하여 진료내역에 대한 의학적 소견을 구체적으로 기재합니다.
2. [별지 제1의2호 서식] 건강보험 (중증화상) 산정특례 등록 신청서
중증화상 산정특례 제도 안내
1. 제도 목적 : 중증화상 치료에 소요되는 고액의 진료비 부담 완화
2. 중증화상 산정특례 등록대상
-「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」[별표3]의 중증도 기준 및 체표면적 기준을 충족하거나 기능 및 일상 생활에 중요한 영향을 주는 안면부, 수부, 족부 등의 부위의 수상 또는 안구화상으로 입원하는 경우
3. 산정특례 등록 후 해당 중증화상으로 진료 받는 경우 본인부담률 : 5%
※ 비급여, 100분의100본인부담 항목, 선별급여 등은 산정특례 적용대상에서 제외
4. 적용기간 :등록일로부터 1년(단, 적용기간 종료일로부터 2년 이내에 [별첨3]에 해당하는 수술을 받는 경우 재등록 가능)
3. [별지 제2호 서식] 건강보험 (희귀, 중증난치, 중증치매) 산정특례 등록 신청서
건강보험 희귀질환, 중증난치질환 및 중증치매 산정특례 제도 안내
1. 제도 목적 : 희귀질환, 중증난치질환 및 중증치매 치료에 소요되는 고액의 진료비 부담 완화
2. 희귀질환, 중증난치질환 및 중증치매 산정특례 등록대상
- 희귀질환 : 보건복지부 고시「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」[별표4]의 해당상병 중 산정특례 검사기준 및 필수검사항목을 충족하는 것으로 확진된 희귀질환환자
- 중증난치질환 및 중증치매 : 보건복지부 고시「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」[별표4의2]의 해당상병 중 산정특례 검사기준 및 필수검사항목을 충족하는 것으로 확진된 중증난치질환 및 중증치매환자
※ 신생아의 호흡곤란(상병코드 P22.0, P22.8, P22.9) 상병은 생후 24개월 이내 신청 가능, 최초 등록 후 재등록 불가
인체면역바이러스질환(상병코드 B20~B24)는 등록하지 않고 산정특례 적용
3. 산정특례 등록 후 해당 희귀질환, 중증난치질환 및 중증치매로 진료 받는 경우 본인부담률 : 10%
※ 비급여, 100분의100본인부담항목, 선별급여 등은 산정특례 적용대상에서 제외
4. 적용기간 : 산정특례 적용시작일로부터 5년째 되는 날의 전날 (단, 중증치매 V810의 경우 연간 최대 120일)
4. [별지 제3호 서식] 건강보험 (결핵) 산정특례 등록 신청서
건강보험 결핵 산정특례 제도 안내
1. 제도 목적 : 결핵 치료에 소요되는 고액의 진료비 부담 완화
2. 결핵 산정특례 등록대상
- 보건복지부 고시「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」[별표5]의 해당상병 중 산정특례 검사기준 및 필수검사항목을 충족하는 것으로 확진된 결핵환자
3. 산정특례 등록 후 해당 결핵으로 진료 받는 경우 본인부담률 : 0%
※ 비급여, 100분의100본인부담 항목, 선별급여 등은 산정특례 적용대상에서 제외
4. 적용기간 : 산정특례 적용시작일부터 결핵예방법 시행규칙 제3조 및 별지서식의 치료결과보고에 따른 산정특례 종료일까지
5. [별지 제3호의2 서식] 건강보험 (잠복결핵감염) 산정특례 등록 신청서
건강보험 잠복결핵감염 산정특례 제도 안내
1. 제도 목적 : 잠복결핵 치료에 소요되는 고액의 진료비 부담 완화
2. 잠복결핵감염 산정특례 등록대상
- 보건복지부 고시「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」[별표5]의 잠복결핵감염 산정특례 검사기준 및 필수검사항목을 충족하는 것으로 확진된 잠복결핵감염자
3. 산정특례 등록 후 해당 잠복결핵감염으로 진료 받는 경우 본인부담률 : 0%
※ 비급여, 100분의100본인부담 항목, 선별급여 등은 산정특례 적용대상에서 제외
4. 적용기간 : 등록일로부터 1년(단, 적용기간 종료 후 진료담당의사의 의학적 판단 하에 적용기간 6개월 연장 가능)
6. [별지 제4호 서식] 건강보험 산정특례 등록내역 (변경/판정오류/취소) 신청서(요양기관용)
참고사항
‣ 변경 신청
- 확진일: 최종확진일로부터 30일 이내에만 변경 신청 가능
- 희귀질환 및 중증난치질환: 검사결과지 또는 진료기록부 제출 가능
- 확진한 요양기관이 아닌 경우: 건강보험 산정특례 등록신청서 (전 요양기관의 확진일로부터 30일 이내만 인정)
- 결핵: 결핵환자 등 신고·보고서(사본), 진료기록사본 또는 의사소견서
- 중증치매: 건강보험 산정특례 등록 신청서 1부
* 최종 확진일로부터 30일 이내에 V810에서 V800으로 변경 시, V810 사전승인내역 삭제요청 서류 추가 제출 (중증치매 산정특례 사전승인(변경)신청서 1부)
‣ 취소 신청 : 건강보험심사평가원에 요양급여비용 자진환수 내역 첨부
7. [별지 제5호 서식] 중증치매 산정특례 사전승인(변경) 신청서
1. ①번 항목은 필수기입항목이며, 그 외 필요에 따라 ②,③,④ 중 선택하여 작성해주시기 바랍니다.
2. ③‘연장60일 승인’ 신청의 경우, 신청서 제출 시 신청사유에 따른 의사소견서를 첨부하여 제출해주시기 바랍니다.
2-1. 연장60일에 대한 사용은 요양병원 제외, 병원급 이상에서 신경과 및 정신의학과 전문의 진료 시만 신청 가능합니다.
3. 외래(1일)의 경우, ‘사전승인시작일’과 ‘사전승인종료일’을 동일 진료개시일로 기입하시면 됩니다.
4. ④‘변경’ 시, 이미 요양급여비용을 청구한 경우 건강보험심사평가원에 요양급여비용 자진환수 후 환수내역을 첨부하셔야 합니다.
8. [별지 제9호 서식] 산정특례 기재사항변경 신청서
1.「국민건강보험법」제44조(비용의 일부부담)
2.「국민건강보험법 시행령」제19조(비용의 본인부담), 제81조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)
3.「본인일부부담금산정특례에 관한 기준」(보건복지부 고시)
- 공단은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 건강보험증번호, 세대주 성명, 수진자 성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 전화번호, 이메일주소, 주소, 신청인 성명, 수진자와의 관계, [요양기관 확인란]에 기록된 신청구분, 진료과목, 진료구분, 진단확진일, 상병명, 상병코드, 특정기호, 최종확진방법, 질병정보-가족력을 수집·이용할 수 있습니다.
- 공단이 수집·이용하고 있는 개인정보는「개인정보보호법」에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다.
9. [별지 제11호 서식] 상세불명 희귀질환 사전승인 신청서
건강보험 상세불명 희귀질환 산정특례 제도 안내
1. 제도 목적 : 질환명이 없는 염색체 이상질환(염색체 결손, 중복 등)의 치료에 소요되는 고액 진료비 부담 완화
2. 상세불명 희귀질환 산정특례 사전승인 및 등록대상
- 보건복지부 고시「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」[별표4]의 구분5에 해당하는 상세불명 희귀질환자
3. 산정특례 등록 후 해당 상세불명 희귀질환으로 진료 받는 경우 본인부담률 : 10%
※ 비급여, 100분의100본인부담항목, 선별급여 등은 산정특례 적용대상에서 제외
4. 적용기간 : 산정특례 적용시작일로부터 1년째 되는 날의 전날
【상세불명 신청사유】
발병일 : 질환이 최초로 발병한 날을 아라비아 숫자로 기재합니다.
주요증상 : 수진자를 상세불명 희귀질환으로 확진한 진료소견을 구체적으로 기재합니다.
주요질환 이환부위 : 질환이 확인되는 이환부위에 대해 한글로 기재합니다.
의심진단명 및 배제사유 : 기존 질환 중 의심되는 유사진단명과 이를 배제하게 된 사유를 기재합니다.
해당 질환으로 인한 치료기간 : 확진된 질환으로 치료를 수행한 기간을 기재합니다.
10. [별지 제12호 서식] 기타염색체 이상질환 산정특례 사전승인 신청서
유의사항
1. 산정특례 사전승인신청서 발급에 대한 비용은 등록신청인 또는 공단에 별도로 청구할 수 없습니다.
2. 기타염색체 이상질환자 사전승인을 신청한 담당의사는 해당서류를 2주 이내에 질병관리청으로 송부하여야 합니다.
- 2주 이내 자료가 제출되지 아니한 경우에는 사전검토 신청이 취소됩니다.
- 질병관리청 제출자료 : 제출자료목록(‘환자 정보’ 및 ‘담당의사 정보’) 체크리스트, 담당의사 종합소견서 및 담당의사 정보
3. 염색체 이상질환 신청사유는 반드시 해당 질환으로 확진한 진단요양기관 및 진단의사가 작성 후 자필서명확인하여야 합니다.
4. 첨부서류가 모두 접수된 날로부터 60일 내 심의완료 후 승인여부 결과가 통보됩니다.
5. 산정특례 등록신청은 사전승인을 의뢰한 진단요양기관에서 수진자 사전승인결과내역 확인 후 진행할 수 있습니다.
작성방법 【염색체 이상질환 신청사유】
진단명 : 최종확진방법에 의하여 의사가 판정한 해당질환을 기재합니다.
-「희귀질환 목록공고」및 ‘희귀질환 산정특례 등록기준 및 검사항목’ 내에 선정된 30개 질환에 해당합니다.
유전자검사 : 질환의 확진을 위해 실시한 검사방법 및 이상 있는 유전자 정보를 기재합니다.
- (검사방법) 1~6에 해당하는 내역을 "✔" 표시 또는 텍스트 형태로 기재합니다.
발병일 : 질환이 최초로 발병한 날을 아라비아 숫자로 기재합니다.
주요증상 : 1~8에 해당하는 내역에 대하여 구체적으로 기재합니다.
장애등급 : 2세 이상인 경우 수진자가 등록된 장애등급을 기재합니다.
- (분류)「장애인복지법 시행규칙」[별표1] 및 보건복지부 고시 「장애등급판정기준」의 구분을 사용하여 한글로 기재합니다.
※ 신체적 장애 : 지체, 뇌병변, 시각, 청각, 언어, 안면, 신장, 심장, 간, 호흡기, 장루·요루, 뇌전증
정신적 장애 : 지적, 자폐성, 정신
- (등급) 1~6등급 중 해당하는 등급을 아라비아 숫자로 기재합니다.
주요질환 이환부위 : 질환이 확인되는 이환부위에 대해 한글로 기재합니다.
유사 의심진단명 및 배제사유 : 기타염색체 이상질환 외 의심되는 유사진단명과 이를 배제할 경우 해당 사유를 기재합니다.
해당 질환으로 인한 치료기간 : 확진된 질환으로 치료를 수행한 기간을 기재합니다.
건강보험 기타염색체 이상질환 산정특례 제도 안내
1. 제도 목적 : 질환명이 없는 염색체 이상질환(염색체 결손, 중복 등)의 치료에 소요되는 고액 진료비 부담 완화
2. 기타염색체 이상질환 산정특례 사전승인 및 등록대상
- 보건복지부 고시「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」[별표4]의 구분4에 해당하는 기타염색체 이상질환자
- 질병관리청 ‘희귀질환 목록공고’에 기재된 30개 기타염색체 이상질환에 한하여 신청 가능
3. 산정특례 등록 후 해당 기타염색체 이상질환으로 진료 받는 경우 본인부담률 : 10%
※ 비급여, 100분의100본인부담항목, 선별급여 등은 산정특례 적용대상에서 제외
4. 적용기간 : 산정특례 적용시작일로부터 5년째 되는 날의 전날
11. [별지 제13호 서식] 극희귀 및 상세불명 희귀질환 진단요양기관 신청서
< 극희귀 및 상세불명 희귀질환 산정특례 진단요양기관 신청방법 >
▸ 요양기관에서 “요양기관정보마당/회원서비스/극희귀 진단기관 접수 ” 통해 직접 신청 한 후,
▸「극희귀 및 상세불명 희귀질환 진단요양기관 신청서」, 「희귀질환 및 유전자 클리닉 현황」등 관련서류를 공단으로 제출하여 신청이 가능합니다.
12. [별지 제14호 서식] 희귀질환 및 유전자 클리닉 현황
13. [별지 제15호 서식] 극희귀 및 상세불명 희귀질환 진단요양기관 변경신고서
< 극희귀 및 상세불명 희귀질환 산정특례 진단요양기관 변경신청 방법 >
▸「극희귀 및 상세불명 희귀질환 진단요양기관 변경신고서」, 변경사항 관련 서류 등을 공단으로 제출하여 신청 가능합니다.
* 진단요양기관은 신고내역이 변경된 때에는 즉시 공단에 제출하여야 합니다.
14. [별지 제16호 서식] 극희귀 및 상세불명 희귀질환 진단요양기관 탈퇴신고서
< 극희귀 및 상세불명 희귀질환 산정특례 진단요양기관 탈퇴신청 방법 >
▸「극희귀 및 상세불명 희귀질환 진단요양기관 탈퇴신고서」를 공단으로 제출하여 신청 가능합니다.
* 승인받은 요양기관이 「극희귀 및 상세불명 희귀질환 진단요양기관 탈퇴신고서」를 공단에 제출한 경우, 탈퇴신고서가 공단에 접수된 날부터 ‘극희귀 및 상세불명 희귀질환 진단 요양이관’ 승인이 취소됩니다.
출처는 건강보험공단 홈페이지입니다.
다만 2021년 170호 고시에 따른 자료라 최신자료는 변동되었을수 있으니 사용 전에 꼭 확인하세요.
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