건강보험과 실손보험(민간보험) 차이

건강보험과 실손보험(민간보험) 차이

의료 건강보험과 실손보험

우리나라 국민은 건강보험을 누구나 가입하고 있습니다. 아플때를 대비하여 진료비로 부담되는 것을 방지하기 위해 나라에서 국민들이 보험료를 내고 국민건강보험공단에서 운영하여 보험금을 제공하는 제도인데, 흔히 우리가 알고 있는 실손보험이나 민간보험상서 운영하는 보험과 간혹 헷갈리거나 구분이 어려운 경우가 있습니다. 쉽게말해 건강보험은 나라에수  운영하고 실손보험은 민간기업에서 운영하는 보험제도인데 그 비교를 알아보겠습니다.

 

실손의료보험(민간보험)의 정의

실손의료보험이란 사람의 질병 또는 상해로 인한 손해(의료비에 한함)를 보험회사가 보상하는 보험상품을 말함
참고 : 국민건강보험 요양급여 기준에 관한 규칙, 보험업감독업무시행세칙 별표15 표준약관(제5-13조 제1항관련)

 

국민건강보험과 실손의료보험(민간보험)의 비교

구분	국민건강보험	민간보험(실손의료보험)
보장범위	국민의 질병 · 부상에 대한 예방 · 진단 · 치료 · 재활과 출산 · 사망 및 건강증진에 대하여 보험급여 실시 (국민건강보험법 제1조)	보험회사가 피보험자의 질병 또는 상해로 인한 손해 (의료비에 한정)을 보상하는 상품
가입대상	국내에 거주하는 국민(국민건강보험법 제5조) 제외: 의료급여 수급권자 등	임의가입
보장사항	가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 요양급여를 실시(국민건강보험법 41조) 1. 진찰 · 검사 2.약제(藥劑) · 치료재료의 지급 3.처치 · 수술 및 그밖의 치료 4.예방 · 재활 5.입원 6.간호 7.이송	‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여’(상급병실료 차액 제외)’를 합한 금액의 80%~90%에 해당하는 금액(표준약관) 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여대상
보장일수	제한 없음 질병 완치시까지 보장	입원 : 발병일로부터 365일 통원 : 연간 180회 처방조제비 : 연간 180건
보장금액	제한 없음 법정본인부담금 및 비급여 제외 본인부담상한제(2019년도) 당해년도 총 의료비 본인부담금 총액 81만원~580만원 이상인 경우 환급(소득수준에 따라 7단계 차등적용)	국민건강보험급여를 제외한 본인부담금 중 일부와 비급여 보상(2019년 3월 기준) 본인부담금+비급여 금액 합계액의 80~90% 보상 입원 : 5천만원 한도 통원(외래+처방조제비) : 회당 합산하여 30만원 이내 2017년 4월부터 기본형과 특약(도수치료 등)을 별도 구매하는 상품으로 개편됨
계약갱신	평생 의무가입	1년 단위

 

민간의료보험의 유형 및 해외의 운영체계

구분	정의	해당 국가
Substitute (대체형)	민영건강보험이 국영건강보험을 대체하여 주된(primary) 건강보험의 역할을 함. 독일의 경우 사회보험인 국민건강보험을 적용하되 일정소득 이상의 국민은 민영건강보험과 국민건강보험의 가입을 선택할 수 있음	미국, 독일
Duplicate PHI (중복형)	정부에서 운영하는 건강보험에서 보장하는 의료서비스를 보장하는 민간보험	호주, 영국, 아일랜드
Complementary PHI(보완형)	본인이 부담하는 본인부담금(Copayment, Deductible) 등을 보충해주는 형태로 민간의료보험 운영	벨기에, 프랑스, 일본, 한국, 미국 , 독일
Supplementary PHI (보충형/추가형)	본인부담 보충형과 비슷하지만 본인이 부담하는 본인부담금 이외에 신의료기술, 치과보철 등 건강보험을 적용하지 않는 비급여(non-covered) 부분을 보장해주는 보험	호주, 캐나다, 일본, 한국, 독일

 

출처는 국민건강보험 홈페이지입니다.