의료급여 실무 : 차등제, 폐업, 야간전담간호사 등

의료급여 실무 : 차등제, 폐업, 야간전담간호사 등

의료급여 관련하여 행정해석을 주요 사항을 담아보았습니다. 의료급여 업무에서 관련법규도 다양하고 심사기준도 다르기때문에 기준이 모호할때가 있습니다. 그런경우를 모아서 행정해석이 실무편람에 나와있기 때문에 행정해석을 모아봤습니다. 

 

신규개설일이 분기 둘째달 15일 이전 개설기관의 다음 분기 적용을 위한 기관등급 산정시 정신과 간호인력 산정 대상기간(기초의료보장과-3110호, ’08.9.11.)

의료급여수가의 기준 및 일반기준별표4 제1호 다목에 따라 정신과 간호
인력은 해당 분기 잔여기간을 평균(각 월의 15일자 기준)하여 산정함
예) ① 10/1 ~ 10/15 신규 개설기관
(10/15, 11/15, 12/15일자 간호인력기준)
② 10/16 ~ 11/15 신규 개설기관
(11/15, 12/15일자 간호인력기준)
 

의료인 등 인력 확보수준에 따른 기관등급 산정과 관련 병동별 병상 운영현황 통보서에 정신과 개방병동, 폐쇄병동 외에 외래병동도 신고해야 하는지(기초의료보장과-3110호, ’08.9.11.)

의료인 등 인력 확보수준에 따른 기관등급을 산정하기 위해서는 병동별 병상 운영현황 통보서에 정신과 외래병동을 포함하여 신고하여야 정신과 외래병동에 근무하는 간호인력을 신고할 수 있음
※ 정신과 외래병동에 배치되어 정신과 환자 간호를 전담하는 간호(조무)사는 간호인력 산정대상임
 

정신과 병동의 병상이 부족하거나 별도의 정신과병동이 없어 타과 병동에 입원한 정신과환자도 환자수 산정시 포함되는지(기초의료보장과-3383호, ’08.10.1.)

의료법 시행규칙제33조제4호에 따라 정신질환자는 정신과 입원실에만 입원하도록 정하고 있으므로, 정신과 환자를 정신과 입원실 외에 입원시킨 경우 입원진료비용을 인정하지 아니하며, 타과 병동이라도 정신과 입원 실을 별도로 두고 입원시키는 것은 가능하므로 그 경우에는 환자 수 산정시 포함하고, 간호인력은 산정대상에서 제외함. 다만, 자기 또는 타인을 해 할 우려가 없다고 인정되는 경우 등 의사의 판단에 따라 정신과 입원실 이 외의 입원실에 입원시킨 경우에 한하여 입원진료비용을 인정함
* 의료법 시행규칙제33조 삭제(2017.3.7.)
 

폐업한 의료기관의 진료기록 일체를 인수 한 후 동일장소에 개설한 의료기관의 정신과 기관등급 산정(기초의료보장과-1774호, ’09.4.2.)

의료급여수가의 기준 및 일반기준 별표 4 제1호나목(3)에 따라 폐업 후 동일 장소에 다른 의료급여기관이 개설되어 진료기록 일체를 인수한 경우, 개설일이 속한 분기에는 신규개설기관에 적용하는 기관등급을 적용하지 아니하고 폐업한 의료급여기관의 기관등급을 적용함
아울러, 개설일이 속한 분기 다음 분기부터의 인력 및 환자 수 산정시, 개설 일이 이전 인력 및 환자 수는, 산정대상기간에 속한 직전 폐업기관의 인력 및 환자 수를 포함하여 산정됨 예) ’09.1.20.일 개설(동일 장소에 폐업한 의료기관 진료기록 일체 인수) ’09.1.20. ~3.31. 까지의 기관등급 -> 폐업한 의료급여기관 등급 적용 ’09.2/4분기(4.1.~6.30.)의 기관등급 → ’09.1.20.일 이전은 폐업한 의료급여기관의 인력, 환자 수 반영 ’09.1.20.일 이후는 개설한 의료급여기관의 인력, 환자 수 반영
 
정신보건센터장을 겸임하는 의료급여 정신과 전문의 인력산정 기준(기초의료보장과-4584호, ’09.8.28.)
정신보건 국책사업의 원활한 추진 및 활발한 정신보건센터(알코올상담센터 포함) 운영을 위하여 정신과 전문의가 본업(진료)에 지장이 없는 한도 내에서 비상근 센터장 또는 임상 자문의로 활동 시 의료급여 정신과 의사인력 적용 기준은 아래와 같이 적용함
센터 활동시간 및 유형 산정기준
주 8시간 이내
- 1일 8시간 주 1회
- 1일 4시간 주 2회
의사인력 1인 인정
주 8시간 초과 의사 인력 0.5인 인정
(단, 소속 의료급여기관 근무시간이 주 3일 이상이면서 20시간 이상인 경우에 한함)
 

폐업 등으로 다른 의료급여기관에 입원하는 경우 진료와 관련된 진료기록일체를 인수한 경우란(기초의료보장과-6714호, ’09.12.31.)

정신질환자가 입원 중 병원측의 사정(폐업, 휴업, 병원내 공사 등)으로 동일장소 또는 다른 장소의 다른의료급여기관으로 이동하여 입원진료를 받는 경우(동일법인 내 이동 포함) 진료와 관련된 진료기록 일체를 인수한 경우에는 계속 입원진료로 보아 입원료 체감제를 적용함
 

정신과 입원료 차등제 관련 정신보건 전문요원이 해당 업무와 타 업무 를 병행할 경우 인력적용기준은(기초의료보장과-6714호, ’09.12.31.)

정신보건전문요원이 정신보건법 시행령제2조제1항에 따른 업무 외에 기타의 업무를 병행할 경우에는 의료급여수가의 기준 및 일반기준 별표4 제5호가목(2)에 따라 인력 산정대상에서 제외함
 

정신보건전문요원으로 해당업무를 전담하지 않을 때의 통보서상 신고방법(기초의료보장과-6714호, ’09.12.31.)

정신보건전문요원으로 해당업무와 타 업무를 병행할 경우 정신보건전문 요원인력 일반현황 통보서상에 정신보건전문요원(비전담)으로 신고하여야 하며, 이 경우 의료급여수가의 기준 및 일반기준별표4 제5호가목(2)에 따라 인력 산정대상에서 제외함
 

의료급여 정신과 의사인력 적용 기준 관련 질의회신(기초의료보장과-2334호, ’10.9.6.)

2008년 10월부터 시행한 “의료인 등 인력확보수준에 따른 의료급여 정신과 입원료 차등제 적용기준”은 적정의료인력 확보를 통하여 입원환자에 대한 의료서비스의 질이 저하되는 현상을 방지하기 위한 규정으로, 이는 실제 입원환자의 진료 및 간호 등을 담당하는 인력기준을 의미함
따라서, 인력확보수준에 따른 의료급여 정신과 입원료 차등제 도입취지를 비추어 볼 때, 의사는 “요양기관현황통보서상 의료인 등 인원현황”에 신고 된 정신과 전문의라 하더라도 실제 입원환자의 진료를 담당하지 않는다면, 차등수가에 반영되는 의료인력으로 인정될 수 없는 것으로 해석함이 타당함
 

정신질환자가 정신과에 입원도중 동일 의료기관의 일반의에게 협진 의뢰하여 진료한 경우 인정여부(기초의료보장과-392호, ’10.4.14.)

의료급여수가의 기준 및 일반기준 제9조 및 제11조제5항에 따라 정신질환 수가는 정액수가이며, 입원기간 중 정신질환 이외의 다른 상병으로 다른 진료과목에서 수술 등을 실시한 경우에는 별도 행위별수가로 산정토록 되어 있음
이에 따라 의료급여수가의 기준 및 일반기준 별표1 제3장 의료급여비용 명세서 작성요령 4.마.(3) “정신과 입원 중 다른 진료과 협진 의뢰시 별도 행위별 수가로 적용 청구한다.”는 의미는 정신과 의료진으로 진료가 곤란한 외과적 수술을 요하는 경우 등이 발생하여 부득이 다른 진료과목 전문의의 전문적 치료가 불가피한 경우를 말하는 것으로 다른 진료과목 전문의가 아닌 일반의에게 협진의뢰하여 진료한 경우에는 별도 행위별 수가로 청구할 수 없음
 

야간전담간호사의 의료급여 정신 건강의학과 차등제 인력산정 관련 질의 회신(기초의료보장과-6330호, ’20.11.17.)

(질의) 정신건강의학과 폐쇄병동에 근무하는 간호인력 중 야간전담 간호사의 경우 입원료 차등제 신고시 야간전담에 대한 기준이 없어, 현 기준에 의거한 근무형태(정규직 전일제, 계약직 전일제, 단시간 시간제)로 산정이 가능한지 여부
(답변) 의료급여수가의 기준 및 일반기준의 [별표4] ‘의료인 등 인력 확보 수준에 따른 정신건강의학과 입원료 차등제 적용기준’에 따른 별지 제18호 야간 구분 없이 간호사의 근무형태에 따라 기재􄵏신고토록 하고 있으므로 정신건강의학과 병동에 근무하는 간호 인력 중 야간 전담 간호사의 경우 의료급여 정신건강의학과 입원료 차등제 신고 시에는 현재 기준에 의한 근무형태(정규직 전일제, 계약직 전일제, 단시간 근로제)로 산정이 가능함
 

 

출처 

자료의 출처는 2023년 의료급여 실무편람이며 건강보험심사평가원에서 펴냈습니다.

2023 의료급여 실무편람.pdf

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