의료급여 관련하여 행정해석을 주요 사항을 담아보았습니다. 의료급여 업무에서 관련법규도 다양하고 심사기준도 다르기때문에 기준이 모호할때가 있습니다. 그런경우를 모아서 행정해석이 실무편람에 나와있기 때문에 행정해석을 모아봤습니다.
정신보건전문요원의 역할은 구체적으로 무엇인지(기초의료보장과-3110호, ’08.9.11.)
정신보건법 시행령제2조제1항 및 별표1에서는 정신보건 전문요원 업무의 범위 및 한계를 정하고 있으며, 그 내용은 다음과 같음
공통
1. 사회복귀시설의 운영
2. 정신질환자의 사회복귀 촉진을 위한 생활훈련 및 작업훈련
3. 정신질환자와 그 가족에 대한 교육지도 및 상담
4. 법 제25조제1항의 규정에 의한 진단 및 보호의 신청
5. 정신질환 예방활동 및 정신보건에 관한 조사연구
6. 기타 정신질환자의 사회적응 및 직업 재활을 위하여 보건복지 가족부장관이 정하는 활동
정신보건임상심리사
1. 정신질환자에 대한 심리평가
2. 정신질환자와 그 가족에 대한 심리상담
정신보건 간호사
1. 정신질환자의 병력에 대한 자료수집, 병세에 대한 판단분류
및 그에 따른 환자관리 활동
2. 정신질환자에 대한 간호
정신보건사회복지사
1. 정신질환자에 대한 개인력조사 및 사회조사
2. 정신질환자와 그 가족에 대한 사회사업지도 및 방문지도
정신요법을 실시한 경우 반드시 진료기록부 등에 기록하고, 청구시 이를 첨부해야 하는지(기초의료보장과-3110호, ’08.9.11.)
정신요법을 실시한 경우 의료법 시행규칙제14조 및 건강보험 행위급여비급여 목록표 및 급여 상대가치점수제1편 제2부 제8장 정신요법료 산정지침에 따라 분류항목별 치료행위에 관한 내용을 진료기록부 등에 기록하여야 하고, 진료기록부 등 기록 내용은 청구시 첨부할 필요는 없으나 의료급여법제32조제4항에 따라 의료급여비용 심사 등에 필요한 보완 자료의 제출을 요청할 경우에는 동 자료를 제출하여야 함
격리, 강박 등을 이유로 집단정신 치료가 어려운 경우, 기관등급에 따른 정신요법을 모두 개인정신 치료로 실시해도 되는지(기초의료보장과-3110호, ’08.9.11.)
의료급여수가의 기준 및 일반기준제9조제3항에서는 정신요법을 실시 기준 횟수만큼 실시하되 개인정신치료는 반드시 주1회 또는 주2회 이상 실시하도록 정하고 있으므로, 기관등급에 따라 개인정신치료만 주2회~ 주4회 실시한 경우에도 인정됨
낮병동환자, 외래환자도 기관 등급에 따른 정신요법 실시횟수 기준을 적용하는지(기초의료보장과-3110호, ’08.9.11.)
기관등급에 따른 정신요법 실시횟수 기준은 입원환자만 해당됨
분기별로 기관등급이 변경된 경우 입원료 체감제의 적용방법(기초의료보장과-3110호, ’08.9.11.)
의료급여기관의 분기별 기관등급이 변경된 경우에도 입원료 체감제는 연계하여 적용함
입원료 체감제 적용시 재입원하는 경우의 입원기간 산정기준(기초의료보장과-3110호, ’08.9.11.)
의료급여수가의 기준 및 일반기준제11조제2항 단서에 따라 퇴원한 환자가 퇴원한 날부터 30일 이내에 재입원하는 경우에는 입원기간에 종전 입원기간을 합산하여 수가를 적용함
입원료 체감제 적용시 외박일수는 입원기간에 포함되는지(기초의료보장과-3110호, ’08.9.11.)
의료급여수가의 기준 및 일반기준제11조제7항에 따라 외박일수는 입원기간에 합산함
의료급여명세서에 정신과 정액수가 외에 재료대, 투약 등 건강보험과 같이 모든 내용을 기재하여야 하는지(기초의료보장과-3110호, ’18.9.11.)
2009. 1. 1일부터 정신질환 정액수가는 의료급여비용명세서 제X항 “정신과 정액”란에 기재하고, 상대가치점수표 및 건강보험 작성요령(보건 복지가족부 고시 제2008-93호, 2008.8.27)에 따라 진찰료, 입원료(식대 포함), 투약료 및 처방전, 주사료, 마취료, 이학요법료, 정신요법료, 처치 및 수술료, 검사료, 영상진단 및 방사선 치료료, 특수장비 순서로 코드, 분류, 단가, 1회 투약량(3항,4항 의약품인 경우만 해당) 1일 투여량 또는 투여(실시)횟수, 총투여일수 또는 실시횟수, 금액, 정신과 행위별 총액 등을 건강보험과 동일하게 명세서 각 항목에 기재하여야 함
G5등급을 받게 되어 현행과 수 가가 동일한 경우에도 분리하여 청구하는지(기초의료보장과-3110호, ’08.9.11.)
의료급여 정신과 입원료 차등제 시행일(2008.10.1.)의 전후 진료분은 반드시 각각 분리하여 청구하여야 함
※ G5 등급의 경우 입원기간이 181일 이후에는 입원료 체감제로 인해 현행수가와 동일하지 않음
기관등급에 따른 정신과 정액수가 코드는 2008.10.1일 진료분부터 기재하여 청구하는지(기초의료보장과-3110호, ’08.9.11.)
2008.10.1.일부터 2008.12.31.일까지의 진료분은 현행 명세서 서식에 기관등급에 따른 정액수가만을 기재하여 청구(수가코드는 기재하지 않음)하고, 2009.1.1.일 진료분부터는 건강보험 요양급여비용 청구방법, 심사청구서명세서서식 및 작성요령(보건복지가족부 고시 제2008-93호, 2008.8.27)에 따른 개정된 명세서 서식에 해당 수가코드를 기재하여 청구함
정신과 수가 개정과 관련 2008.10.1.과 2009.1.1.부터 청구방법이 다른데 명세서 분리는 어떻게 하는지(기초의료보장과-3110호, ’08.9.11.)
의료급여 정신과 수가 개정과 관련 2008.10.1.일부터는 현행 명세서 서식에 의료인 등 인력확보수준에 따른 기관등급을 적용하여 해당수가로 청구하여야 하며 2009.1.1.일부터는 청구방법이 변경되어 개정된 서식에 청구하여야 하므로, 2008.9.30., 2008.10.1.~12.31., 2009.1.1. 진료분은 심사청구서와 명세서를 반드시 각각 분리하여 작성하여야 함
정신과 외래만 진료하는 기관도 의료급여 정신과 입원료 차등제 산정현황 통보서를 제출해야 하는지(기초의료보장과-3110호, ’08.9.11.)
정신과 외래만 진료하는 경우에는 의료급여 정신과 입원료 차등제 산정현황 통보서를 제출할 필요가 없음
정신과 입원환자 없이 정신과 낮병동환자와 정신과 외래환자만 있는 경우 낮병동환자 현황과 외래환자 현황을 모두 신고해야 하는지(기초의료보장과-3110호, ’08.9.11.)
정신과 입원환자 없이 정신과 낮병동환자와 정신과 외래환자만 있는 경우 의료급여 정신과 입원료 차등제 산정현황 통보서에 낮병동환자를 신고해야 의료급여수가의 기준 및 일반기준제11조제1항 단서에 따른 기관등급인 G3(제1차 의료급여기관은 G4)로 산정할 수 있으며, 이 경우 정신과 외래 환자현황은 신고하지 않아도 됨
정신과 폐쇄 병동이 수 개의 병동으로 되어 있는데, 병동별 병상 운영현황 신고시 각각의 병동을 입력해야 하는지(기초의료보장과-3110호, ’08.9.11.)
병동별 병상 운영현황 신고시, 정신과 폐쇄 병동의 경우 병동의 수와 상관 없이 한번만 신고하고, 병상수는 수 개의 폐쇄병동의 병상수를 합산하여 신고함
정신과 병동을 별도로 운영하고 있지만 병동신고가 안된 경우 기관등급 산정방법(기초의료보장과-3110호, ’08.9.11.)
정신과 병동이 미신고된 경우, 간호인력이 기관등급 산정에 반영될 수 없게 되므로 정신과 의사 인력과 정신보건전문요원 인력만으로 기관등급이 산정됨
정신과 개방병동 간호사로 신고된 자를 정신보건전문요원으로 신고 할 경우 간호관리료 차등 적용을 위한 간호인력 산정대상에서 제외 되는지(기초의료보장과-3110호, ’08.9.11.)
정신보건간호사를 정신보건전문요원으로 신고한 경우, 요양기관 간호인력 일반현황 통보서에 이중으로 신고할 수 없으므로 간호관리료 차등 적용을 위한 간호인력 산정대상에서는 제외됨
의료급여 정신과 입원료 차등제 산정현황 통보서는 서면으로 제출해도 되는지(기초의료보장과-3110호, ’08.9.11.)
의료급여수가의 기준 및 일반기준별표4 제1호다목에서는 각종 통보서를 정보통신망으로 제출할 것을 정하고 있음. 따라서 의료급여기관은 의사 현황, 병동별 병상 운영현황 통보서, 간호인력 일반현황 통보서, 정신보건 전문요원인력 일반현황 통보서, 의료급여 정신과 입원료 차등제 산정현황 통보서를 반드시 정보통신망으로 제출하여야 함
의료급여 정신과 입원료 차등제 산정현황 통보서상의 정신과 의사 등 인력현황은 의료급여기관에서 직접 입력해야 하는지(기초의료보장과-3110호, ’08.9.11.)
의료급여 정신과 입원료 산정현황 통보서의 정신과 의사 등 인력현황은 의료급여수가의 기준 및 일반기준별표4 제1호다목에 따라 의료급여 기관에서 정보통신망으로 제출한 정신과 의사인력, 정신과 간호인력, 정신보건 전문요원인력 현황을 기준으로 하므로 의료급여기관에서는 의료급여 정신과 입원료 산정현황 통보서에 정신과 환자수 현황만 직접 입력함
의료급여 정신과 입원료 차등제 산정현황 통보서 제출 절차(기초의료보장과-3110호, ’08.9.11.)
의료급여 정신과 입원료 차등제 산정현황 통보서가 정확하게 작성되기 위해 서는 먼저 의사현황, 병동별 병상 운영현황 통보서, 간호인력 일반현황 통보서, 정신보건전문요원인력 일반현황 통보서를 제출하여야 함. 이는 정신과 입원료 차등제 산정현황 통보서상의 환자수 현황을 제외한 인력별 현황이 제출된 각각의 통보서를 기준으로 하기 때문임
신규개설기관도 의료급여 정신과 차등제 산정현황 통보서를 제출해야 하는지(기초의료보장과-3110호, ’08.9.11.)
신규개설기관이 의료급여수가의 기준 및 일반기준별표4 제1호나목에 따른 기관등급 G3(제1차 의료급여기관 G4) 적용을 위해서는 반드시 의료급여 정신과 입원료 차등제 산정현황 통보서를 제출하여야 하며, 미제출 한 경우에는 기관등급 G5로 산정함
신규개설기관의 의료급여 정신과 차등제 산정현황 통보서 제출기한(기초의료보장과-3110호, ’08.9.11.)
신규개설기관의 경우 신규개설일로부터 30일 이내에 의료급여 정신과 차등제 산정현황 통보서를 제출하여야 함
의료급여 정신과 입원료 차등제 산정현황 통보서는 공휴일에도 제출할 수 있는지(기초의료보장과-3110호, ’08.9.11.)
의료급여 정신과 입원료 차등제 산정현황 통보서는 공휴일에도 제출 가능함
출처
자료의 출처는 2023년 의료급여 실무편람이며 건강보험심사평가원에서 펴냈습니다.
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