의료급여 관련하여 행정해석을 주요 사항을 담아보았습니다. 의료급여 업무에서 관련법규도 다양하고 심사기준도 다르기때문에 기준이 모호할때가 있습니다. 그런경우를 모아서 행정해석이 실무편람에 나와있기 때문에 행정해석을 모아봤습니다.
건강보험 경증질환 약제비차등제ㅈ와 다른 점
(기초의료보장과-8740호, ’15.10.15.)
제도의 기본원칙, 적용대상 질환은 동일하나, 본인부담률, 적용제외 등에서 차이가 있습니다.
의료급여 수급권자는 종합병원과 상급종합병원 구분 없이 약국 의료급여 비용총액의 3%를 부담하게 됩니다. 약국 의료급여비용 총액의 3%가 500원 미만일 경우에는 본인일부부담금 500원이 적용됩니다(건강생활유지비에서 차감 가능).
적용제외 대상
- 중증질환 및 희귀난치성질환자 등 현행 본인부담 면제자의 경우
- 대형병원(종합병원급 이상 기관)을 선택의료급여기관으로 지정하고 해당 기관에서 진료를 받은 경우
약국 본인부담률 차등적용 시행 시기
(기초의료보장과-8740호, ’15.10.15.)
본인부담 차등은 상급종합병원 및 종합병원 의사가 2015년 11월 1일부터 발행한 처방전으로 약국에서 조제받는 경우에 적용됩니다.
경증질환 약제비의 본인부담 상한제와 보상제 적용 여부
(기초의료보장과-8740호, ’15.10.15.)
경증질환 관련 약제비도 본인부담 상한제와 보상제가 적용됩니다.
경증질환 약제비 본인부담 차등제의 적용 되는 사항
(기초의료보장과-8740호, ’15.10.15.)
적용제외되는 의료기관은 건강보험과 동일합니다.
추가적으로, 의료급여에서 적용 제외 대상이 되는 대상자는 현행 본인부담 면제자와 대형병원(종합병원급 이상 기관)을 선택의료급여기관으로 지정하고, 해당 지정 병원에서 처방받는 경우(2종 수급자도 포함)입니다.
약국에서 본인일부부담금 면제 환자의 차등적용 질병에 대한 본인부담구분코드는 기재 여부
(기초의료보장과-8740호, ’15.10.15.)
본인부담구분코드 M001~M016으로 본인일부부담금을 면제받았던 의료 급여수급권자는 기존과 동일하게 약국 본인일부부담금이 면제됩니다. 또한, 선택기관 적용자가 B001, B002, B003, B007, B009에 해당되는 경우에는 약국본인일부부담금이 500원이며, 건강보험과 동일하게 특정 기호 ‘V252’를 기재하여야 합니다. 아울러, 처방전을 발행하는 의료급여 기관은 처방전의 「조제 시 참고사항」란에 해당 본인부담구분 코드를 기재하여야 하며, 약국은 이를 특정내역 MT018에 기재 하여야 합니다.
경증질환 약제비 약국 본인일부부담금 구분
본인부담구분코드 본인일부부담금(률)
M001~M016 면제
B001, B002, B003, B007, B009 500원
B004, B005, B006, B008 약국 의료급여비용총액의 3%
일반 환자가 복합질병으로 대형 병원(종합병원급 이상 기관) 이상 기관 외래진료 시 본인부담금
(기초의료보장과-8740호, ’15.10.15.)
동일의사에게 진료 받은 경우, 차등적용 질병이 주상병이고 타 질병이 부상 병일 경우에 한하여 3%의 본인부담률(약국 의료급여비용총액의 3%가 500원 미만일 경우에는 500원)을 적용합니다.
※ 결막염과 급성 세기관지염으로 대형병원(종합병원급 이상기관)에서 외래 진료 받은 경우, 약국에서 내야 하는 본인부담금(률)
차등적용 질병으로 본인일부부담률을 적용하여하였으나, 추후 다른 질병으로 확진된 경우 환급이 가능한지
(기초의료보장과-8740호, ’15.10.15.)
약제 처방 당시의 진단명이 차등적용 질병에 해당한다면 약제비 본인일부부담금 차등적용에 따라 약국의료급여비용 총액의 3%(약국 의료급여비용총액의 3%가 500원 미만일 경우에는 500원)를 부담하게 됩니다. 추후 다른 질병으로 확진되었다하더라도 환급되지 않습니다.
의료급여 수급권인슐린을 처방받은 당뇨병인 경우에도, 경증질환 약제비 차등제에 적용되는지
(기초의료보장과-8740호, ’15.10.15.)자 선정기준 및 관리(행려환자, 외국인 등)
본인일부부담금 산정특례에 관한 기준[별표5]에 따른 E11.2~E11.9 상병에 해당되더라도, 인슐린을 처방(인슐린 단독요법 또는 인슐린과 경구용 치료제의 병용요법)받거나 투여중인 경우에는 약국 의료급여비용총액의 본인부담 차등적용에서 제외 됩니다. 이 경우에는 약국 본인일부부담금 500원을 부담하게 됩니다.
대형병원에서 가벼운 질병으로 외래 진료시 약국 약값 외에 병원 진료비도 달라지는지
(기초의료보장과-8740호, ’15.10.15.)
대형병원 외래 진료 시 병원진료비에 대해 환자가 내야하는 돈은 지금처럼 1종은 1,500~2,000원, 2종은 총 진료비의 15%입니다.
의료급여 경증질환 약제비 본인부담 차등제 관련 일부개정 사항 알림
(기초의료보장과-8099호, ’18.10.25.)
주요 개정내용
1) 약제비 본인부담 차등적용 대상 질환 확대
(기존 52개에서 100개로 확대)
※ 고시 제2021-362호, ’22.3.1.시행
- 경증질환 확대(100개→105개) 및 KCD 상병명과 불일치 상병(3개) 정정
- 추가된 상병 관련 특정기호 V452 신설
2) 추가 확대 상병에 한해 연령 및 제한적 범위 내 예외 기준 한시 적용
특정기호가 V352인 대상 중 어느 하나에 해당하는 경우
A04.4, B00.8, G53.78, J41 상병으로서 6세 미만의 소아인 경우 [별표 6제2호 나목1]
의료법 제3조제2항제1호 의원급 의료기관에서 같은 법 제3조 같은 항제3호마목의 종합병원(단, 같은 법 제3조의 4에 따라 상급종합병원 으로 지정된 종합병원제외)으로 의료급여를 의뢰한 경우, 이 경우 의료 급여 의뢰는 의료인의 의학적 판단에 따라 의료급여법 시행규칙 제3조 규정에 의한 것으로, 산정특례 대상에서 제외하는 기간은 의료급여의뢰서가 해당 종합병원에 접수된 날로부터 최대 90일까지로 함 [별표 6 제2호나목2 관련]
출처
자료의 출처는 2023년 의료급여 실무편람이며 건강보험심사평가원에서 펴냈습니다.
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