[심사기준] DRG 치료재료 별도 부과

[심사기준] DRG 치료재료 별도 부과

질병군에 해당하는 수술중 원형자동문합기를 이용하여 치핵절제술을 실시하는 치핵근치술(Q3017)의 경우에 치료재료인 원형자동문합기(B1201022)가 별도산정 가능한가요?

가. 질병군별 포괄수가제(DRG)는 질병군 진료에서 소요되는 모든 행위, 약제 및 치료재료를 묶어 하나의 포괄적인 행위로 정하여 미리 책정된 일정액의 진료비를 보상하는 제도이며, 질병군 점수 외 별도보상 가능한 급여, 선별급여, 비급여항목을 보건복지부장관이 정하여 고시 하고 있습니다.

나. 질병군 포괄수가제에서는 전액 본인부담과 비급여항목을 제외한 입원치료에 필요한 모든 의료행위, 약제 및 치료재료는 급여에 해당하며, 급여에는 포괄수가와 별도보상 항목으로 구분됩니다.

다. 포괄수가제 별도보상 항목은 「건강보험행위 급여·비급여 목록표 및 급여상대가치점수」제2편 제1부 질병군 급여 일반원칙과 제2부 질병군 급여 목록·상대가치점수표 및 적용지침 (별표 2의4)질병군 급여항목, (별표 2의5)질병군 선별급여 항목에 해당하는 경우에 별도 보상됩니다.

라. 따라서, 포괄수가제 별도보상 목록에 해당하지 않는 치료재료로 포괄수가 비용에 포함되어 별도 산정할 수 없고, 질의하신 원형자동문합기(B1201022)는 질병군 별도보상항목에 해당하지 않아 별도 산정 할 수 없습니다.

마. 아울러, 질병군 급여·비급여 별도보상 항목은 요양기관 업무포탈서비스 -> 업무안내 -> 자료방 -> 질병군포괄수가(DRG)에 게시되어 있는 자료 중 순번 876번, 877번(질병군)의료행위·치료재료 별도보상 코드목록(’23.2.1.기준)에서 해당 자료를 확인 하실 수 있음을 알려드립니다.

 

관련 근거

「건강보험행위 급여·비급여 목록표 및 급여상대가치점수」제2편 제1부 질병군 급여 일반원칙과 제2부 질병군 급여 목록·상대가치점수표 및 적용지침 (별표2의 4)질병군 급여항목, (별표2의 5)질병군 선별급여

 

출처와 기타 정보

자세히 찾아보실 분은 국민소통, 고객의소리, 상담문의, 자주하는 질문, 진료비확인요청 메뉴를 확인하시기 바랍니다.
 

DRG관련 치료재료 별도 산정 가능여부.pdf

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의료비의 경우에는 심사기준이 다양하며, 급여와 비급여, 전액본인부담 등 복잡하게 이루어져있다보니 일반인의 경우 쉽게 알아보기 어려운 상황이 있습니다. 이럴 경우 국민건강보험공단 홈페이지나 건강보험심사평가원을 통해 도움을 받으면 좋겠습니다.
또한 각 병원에 원무팀과 심사팀, 각 담당자를 통해서 먼저 상담받아 보는 방법도 좋습니다.