의료급여 관련하여 행정해석을 주요 사항을 담아보았습니다. 의료급여 업무에서 관련법규도 다양하고 심사기준도 다르기때문에 기준이 모호할때가 있습니다. 그런경우를 모아서 행정해석이 실무편람에 나와있기 때문에 행정해석을 모아봤습니다.
양한방 이중면허 소지자의진료에 대한 진료비 청구
(보관65730-244호, ’93.4. 1.)
한사람이 의사, 한의사 두 가지의 면허증을 소지하고 1개 진료기관에서 양방과 한방진료를 같이 행함이 의료법상으로는 가능하다는 해석이 있을지라도 한사람의 의료인의 양한방 진료수가 기준에 의한 의료보호진료비를 모두 청구할 수는 없음
양한방면허를 동시에 소지한 사람이 한의과대학 소속 한의사로 근무 하면서 보호대상자에게 양방진료가 필요하다고 판단될 경우에는 양방진료 기관에 환자를 의뢰함이 적절한 조치로 한방요양급여기준 및 진료수가 기준에 정하고 있으므로 양방진료를 하고 그 진료비용을 보호대상자에게 전액 부담시킬 수 없음
진료비 및 대불금에 관한 채권 청구 소멸시효
(보관65730-1465호, ’95.12.20.)
의료보호진료에 소요된 비용청구 소멸시효의 기산점은 입원, 외래별로 진료가 종료된 날의 다음날로 함.
다만, 입원진료의 경우는 퇴원일을 진료종료일로 하되, 입원기간이 월을 초과하여 계속 입원진료하는 경우 퇴원일이 속한 월을 제외하고는 매월 말일을 진료종료일로 보고 외래의 경우는 매 내원일을 진료종료일로 봄
혈우병환자의 외상 관련 진료비에 대한 의료급여 인정여부
교통사고로 인해 입원 시 본래 혈우병 환자로 기왕증으로 인한 합병증 예방을 위해 혈액 응고 인자 주사약을 투여한 경우 의료급여 대상 여부
(보호65730-126호, ’02.3.26.)
교통사고가 발생시 교통사고와 관련한 상병이외의 기왕증으로 인한 상병에 대해 동시에 진료를 받게 되는 경우 교통사고 상병이외의 진료비는 당연히 의료급여가 적용되므로 동 상병 치료에 국한되는 진료비는 의료급여비용 으로 청구가 가능하나, 다만, 교통사고 발생이 원인이 되어 발생된 지병의 악화, 재발 또는 합병증 등의 진료분은 교통사고가 발생하지 아니하였다면 발생되지 아니할 진료비인 점을 감안하여 교통사고 진료비에 포함함이 타당하다 할 것입니다.
이에 따라 OOO 환자는 혈우병의 기왕증을 가진 환자이나 교통사고 후 발생된 추가적이며 증액된 혈액응고인자 주사비용에 대해서는 기왕증이라고 판단되는 진료비 비율에서 배제하고 자동차 사고 피해 보상 시 동시에 보상이 이루어짐이 타당하므로 의료급여비용으로 지급이 불가합니다.
보조금이 중단된 장애인 재활 시설의 의료급여 청구 시 지급 여부
(재활65142-149호, ’02.3.8.)
상기 대호로 요청하신 사회복지법인 ○○○산하 ○○○○병원 시설입소자의 의료급여비 청구와 관련, 장애인 의료재활시설(재활병의원)은 시설입소자 등 장애인에 대한 의료서비스 제공을 위하여 장애인 생활시설 내에 설치 운영 중이며, 매년 예산의 범위 내에서 운영비(국비30%, 지방비50%, 자부담 20%)를 지원하고 있습니다.
한편, 진료비 징수와 관련하여 장애인의료재활시설 운영지침에 의거 유료 진료 대상자는 국민건강보험법상의 요양급여수가를 기준으로 하고, 의료급여 대상자는 재가환자에 한하여 의료급여수가를 기준하여 징수하고, 그 징수는 의료급여진료비 청구 절차에 의하여 징수하되 비급여 진료비는 환자로부터 징수할 수 없도록(시설입소환자에 대하여는 진료비를 청구할 수 없음) 하고 있습니다.
이와 같이 장애인의료재활시설 운영지침상 시설입소자에 대해서 의료 급여를 청구 할 수 없도록 제한하는 것은 장애인생활시설 내에서의 의무실과 같은 기능을 하는 재활병원에 국가 및 지방비를 보조하기 때문이므로 동민원과 같이 보조금을 중단한 경우에는 상기 지침상의 제한 규정의 실효성이 없다고 판단됩니다.
다만, OOOO병원이 보조금 중단 기간 동안에 청구한 급여액이 보조금 지급 규모보다 더 많다는 점을 고려할 때 시설입소 환자의 진료에 대한 급여 청구에 있어서 그 사실 여부를 면밀히 확인 검토한 후 지급 여부를 결정하여야 한다고 사료됩니다.
중증환자에게 별도 급여되는 치료재료대(100분의 100 본인부담 항목에서 본인일부부담으로 변경된 재료대 등) 등의 경우 1종수급권자에 대하여 급여적용 여부 및 청구방법
(기초의료보장팀-2810호, ’05.11.30.)
의료급여 1종수급권자인 암환자등 중증환자의 경우에도 2종 암환자의 경우와 같이 등록하도록 하여 등록한 중증환자의 경우에는 건강보험과 동일하게 9월1일부터 소급하여 의료급여를 받은 수 있으며(등록유예기간: ’05.12.31.일까지), 중증환자에게 별도 적용되는 치료재료대 등을 청구 할 경우 특정내역란에 중증환자 등록번호(MT014) 기재
진찰횟수 기재란에 대하여
(고시 제2009-35호, ’09.3.2. 관련)
서면의 경우 새로 신설된 진찰횟수란에 기재 EDI, 전산매체의 경우 명세서 특정내역 MT029에 기재
명세서 진찰횟수 기재 대상
(고시 제2009-35호, ’09.3.2. 관련)
외래진료 당일 동일한 상병에 대하여 1일 2회 이상 진찰한 경우(정액 본인 일부부담금을 산정하는 경우에 한함)로,
- 1종수급권자의 경우 제1차, 제2차, 제3차의료급여기관의 외래진료
- 2종수급권자의 경우 제1차 의료급여기관 외래진료, 만성질환자(의료 급여수가의 기준 및 일반기준 제17조)의 제2차 의료급여기관 외래진료건 해당
의료급여비용이 발생하지 않은 경우에도 기재하는지
(고시 제2009-35호, ’09.3.2. 관련)
의료급여비용이 발생하지 않은 경우에는 진찰횟수를 기재하지 않음
업무정지처분 내려진 요양기관의 의료급여 관련 질의
(의급65730-351호, ’12.10.19.)
의료급여법 제28조에 의한 의료급여기관의 업무정지와 관련하여 귀 의원에 현지 조사한 결과 부당청구 내역이 확인되어 업무정지 처분을 받은 것과 관련 하여 질의하신 내용에 대해서는 다음과 같이 회신합니다.
- 다 음 -
의료급여법에 의한 업무정지처분은 의료급여업무를 일정 기간 동안 의료급여에 대한 업무를 정지시킨 것으로 의료급여수급권자를 진료한 경우에도 의료급여 기금으로 진료비를 청구할 수는 없으나 의료급여에서 제외되는 진료비인 비급여 진료비에 대해서는 의료급여수급권자에게 본인 부담시킬 수 있음
2종수급권자의 경우 동 법 제12조에 의하여 진료한 경우에는 본인부담금을 받을 수 있음
의료급여업무정지처분에 대해 의료급여기관에서는 행정처분통보서를 부착 할 의무는 없음
의료급여업무정지처분 기간 중에 폐업이나 휴업을 한 경우 개설자가 재개원하여 업무를 실시한 경우 업무정지처분이 연계되어 계속적으로 이어지게 됨
확진검사 의료급여적용 가능 기관
(기초의료보장과-901호, ’18.1.25.)
일반건강검진 결과 고혈압당뇨병 질환이 의심되어 확진검사를 받고자 하는 의료급여 수급권자는 제1차의료급여기관(의원급)에서 확진검사를 받을 수 있습니다. 다만, 의료급여법 시행규칙 제3조에 따른 의료급여 이용 절차 예외자*의 경우에는 제2차 또는 제3차의료급여기관에서 확진검사를 받을 수 있습니다.
1. 제2차의료급여기관에 바로 이용가능한 자
◦ 한센병환자
◦ 장애인복지법 제32조에 따라 등록한 장애인
◦ 국민건강보험법 시행령 제45조제1호에 해당하는 지역의 의료급여수급권자
◦ 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행령 제14조에 의한 상이등급을 받은 자
2. 제2차 및 제3차의료급여기관에 바로 이용가능한 자
◦ 영 제3조제2항제1호라목에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는
희귀난치성질환 또는 중증질환을 가진 자
◦ 제2차 또는 제3차의료급여기관에서 근무하는 수급권자
의료급여 수급권자가 응급의료센터(외상센터포함) 응급실에 내원하여 진료 후 외래본인부담률 적용 대상인 경우 청구방법
(기초의료보장과-712호, ’16.2.3.)
응급의료센터(외상센터 포함) 응급실에 야간내원으로 인해 익일까지 연속 진료한 경우 외래본인부담금 산정은 한 장의 명세서에 청구한다. 다만, 1회 방문당 24 시간을 초과하여 날짜를 바꿔 진료한 경우 일자별로 분리하여 청구한다.
확진검사 급여 적용범위 및 청구방법
(기초의료보장과-901호, ’18.1.25.)
일반건강검진 후 검사결과에 따라 고혈압당뇨병 질환을 확진하기 위해 실시하는 진찰료 및 검사의 급여적용범위 및 청구방법은 건강보험과 동일 합니다. 즉, 고혈압 의심 대상자에게 확진검사를 시행한 경우에는 진찰료 1회, 당뇨병 의심 대상자에게 확진검사를 시행한 경우에는 진찰료 1회와 당검사(누302)에 대하여 급여적용이 가능하며, 급여비용의 100분의100을 기금에서 부담합니다. 급여적용 기간은 건강검진 실시연도의 다음 연도 1월31일까지입니다.
질환별 급여범위에 해당하는 확진검사에 대한 명세서는 특정기호 ‘F022’를 기재하여 청구하며, 진료 상 필요하여 대상범위 이외의 추가 검사 등을 시행한 경우에는 분리청구를 하여야 합니다.
의료급여 대상자 본인부담 적용
(기초의료보장과-901호, ’18.1.25.)
제1차의료급여기관에서 확진검사 급여대상 범위에 해당하는 의료급여를 시행한 경우 해당 급여비용에 대하여는 본인일부부담금을 면제합니다. 또한, 의료급여 이용절차를 준수하여 제2차 또는 제3차의료급여기관에서 확진검사를 시행한 경우에도 본인일부부담금이 면제 적용됩니다.
※ 관련근거: 「의료급여법 시행령」 제13조제1항 [별표1] 제1호 아목, 제2호 러목 만일 확진검사 당일에 다른 상병에 대한 진료를 하거나 확진검사 대상범위를 초과하여 검사 등을 시행한 경우에는 본인일부부담금이 면제되지 않으며, 의료급여 이용절차를 준수하지 않은 경우에는 급여비용의 전액을 본인이 부담하여야 합니다.
선택의료급여기관 지정자에 대한 본인부담 적용
(기초의료보장과-901호, ’18.1.25.)
선택의료급여기관 지정자가 확진검사 급여대상 범위에 해당하는 의료급여를 선택의료급여기관에서 시행한 경우 해당 급여비용에 대하여 본인일부 부담금이 면제됩니다. 또한, 선택의료급여기관 지정자 중 지정된 선택의료 급여기관에서 확진검사가 곤란한 경우에는 선택의료급여기관으로부터 의료급여의뢰서를 발급받아 확진검사가 가능한 다른 제1차의료급여기관 (의원급)에서 확진검사를 시행할 수 있으며, 이 경우에도 본인일부부담금이 면제 적용됩니다.
확진검사 급여적용 시행일
(기초의료보장과-901호, ’18.1.25.)
건강검진기본법 개정과 관련하여 국가건강검진 후 고혈압당뇨병 질환 의심자에 대한 확진검사의 의료급여적용에 따른 본인일부부담금 면제는 2018년 1월 23일 진료분부터 적용 시행됩니다.
요양병원 입원 중인 산정특례 대상자의 진료의뢰 관련 안내(정정)
(기초의료보장과-7894호, ’20.1.1.)
요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2019-302호, 2019.12.26.) 개정과 관련하여, 요양병원에 입원중인 의료급여 산정특례 대상자를 다른 요양기관에 산정특례 상병으로 진료의뢰한 경우 진료비 산정대상
- 요양병원 입원 중인 산정특례 대상자를 다른 요양기관에 해당 상병으로 진료 의뢰 시
산정대상 : 의료급여수가의 기준 및 일반기준 제17조의2 ②,③항에 따른 산정특례 대상자를 해당 상병으로 진료의뢰한 경우 진료의뢰받은 요양기관에서 외래로 공단에 청구
출처
자료의 출처는 2023년 의료급여 실무편람이며 건강보험심사평가원에서 펴냈습니다.
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