의료급여 실무 : 정신질환자 정액 진료 등

의료급여 실무 : 정신질환자 정액 진료 등

의료급여 관련하여 행정해석을 주요 사항을 담아보았습니다. 의료급여 업무에서 관련법규도 다양하고 심사기준도 다르기때문에 기준이 모호할때가 있습니다. 그런경우를 모아서 행정해석이 실무편람에 나와있기 때문에 행정해석을 모아봤습니다. 

 

정신질환 정액진료비 입원일수산정방법에 대하여 (보관65730-25호, ’01.1.9.)

정신질환자에 대한 입원수가는 제반 진료비(급식비 포함)를 포함한 포괄수가로 입원일수에 따라 1일당으로 산정하되, 입원 초일 또는 퇴원일은 입퇴원시간 불문하고 1일의 입원일수를 산정함
 

의료보호의 기준 제34조제1항 단서 조항에 규정된 입원기간 합산에 있어 “퇴원한 날부터 30일 이내”라 함은 퇴원한 날이 포함되는지 (보관65730-25호, ’01.1.9.)

퇴원 다음날부터 계산하여 30일까지의 기간을 뜻함
 

정신질환자가 정신과 병동에 입원 진료 중 정신질환 외 타 상병을 주된 상병으로 하여 타과 진료비 발생 시 진료비 산정방법에 대하여(보관65730-25호, ’01.1.9.)

정신과상병으로 입원 진료중 정신질환 외 다른 상병이 발생하여 동일 진료기관 내 타 병동으로 전과(轉科, Transfer)하여 정신질환 외 다른 상병을 주된 상병으로 진료한 경우나, 정신질환이외 상병 진료를 위해 타 진료기관으로 이송되어 입원한 경우 진료비용(정신질환진료 포함)은 행위별 수가를 적용 산정토록 함
 

정신과 전문의(1인)가 개설한 의원에서 정신과 상병 및 타상병 진료시 수가 적용여부 등에 대하여(보관65730-25호, ’01.1.9.)

정신과 전문의(1인)가 의원(정신과 표방 안함)을 개설 정신질환자와 타 상병 환자 모두를 진료한 경우 정신질환자에 대한 진료는 의료보호의 기준 제2장 제2절 ‘정신질환에 대한 수가기준’에 의한 해당 진료수가를 산정하여야 하며, 이 경우 정신질환외 다른 상병을 동시에 진료한 경우라도 정신과 외래수가에 포함되므로 별도로 산정할 수 없으며, 동 기관에서 정신과 상병 이외 상병만을 진료하였을 경우에는 행위별 수가에 의한 진료비 산정이 가능함
 

정신과 입원기간에 따른 차등수가 관련(보호65730-39호, ’02.1.23.)

의료수가의 기준 및 일반기준(보건복지부고시 2001-56호) 정신질환자 입원 수가와 관련 1일당 입원 정액수가에 대해서는 의료급여기관 설립형태별 1일당 정액수가를 산정토록 하였으나 입원기간에 따른 차등수가 적용에 대해서는 의료급여기관별 입원기간에 따라 산정하도록 하였습니다. 따라서, 위탁경영중인 병원이라 하더라도 급여기관 기호(건강보험의 요양기관기호와 동일)가 다른 경우에는 각각의 의료급여기관에 대해 입원 기간 차등수가를 적용하여야 할 것입니다.
 

요양기관에 입원 중 정신병적 심신 미약상태에 있는 환자의 추락사고에 관한 의료급여 대상여부(보호65730-79호, ’02.2.18.)

의료급여제도는 생활이 어려운 자에게 국가재정(의료급여기금)으로 의료비를 지원하여 주는 제도이나 의료급여법 제15조에 의하여 수급권자 자신의 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의로 사고를 발생시킨 경우와 제3자의 고의 또는 과실로 인하여 의료급여가 필요하게 된 경우에는 의료급여를 제한하고 있습니다.
따라서, 의료급여수급권자인 OOO 환자가 정신병적 심신 미약 상태에서 발생한 추락사고에 대해 OO병원에서는 정상적 정신 판단능력이 없는 정신질환자에 대한 직접적 보호관리감독 의무를 소홀히 한 과실행위가 있다 할 것이며 이에 대해 OO시에서 제3자의 과실행위로 의료급여를 제한한 것임을 알려드립니다.
 

정신요양시설에 있는 수급자 관리 관련 문의(보호65730-101호, ’02.3.5.)

국민기초생활보장법 시행규칙 제33조에 의거 수급자가 거주지를 변경하여 주민등록법상에 의한 전입신고를 함에 따라 신거주지의 시장􎛴군수􎛴구청장이 주민등록법 제14조제2항의 규정에 의거 주민등록표와 관련 공부의 이송을 요청한 경우 에는 전거주지의 시장􎛴군수􎛴구청장은 지체없이 수급자관리카드 등 관련 서류를 신거주지의 시장􎛴군수􎛴구청장에게 이송하여야 하며 수급자 관리카드 등을 이송받은 신거주지의 시장􎛴군수􎛴구청장은 그 내용을 확인하여 전 거주지의 시장􎛴군수􎛴구청장이 실시하던 급여 또는 실시하려던 급여를 행할 수 있도록
필요한 조치를 하도록 하고 있습니다.
이와 관련 국민기초생활보장법 제32조에 의한 보장시설에 입소하여 시설 수급자가 된 경우에는 보장시설로 주소지를 이전하여 의료급여법에 의한 의료급여를 실시하여야 할 것입니다.
한편, 국민기초생활보장법 시행령 제38조에 규정된 보장시설과 기타 사회복지사업법상의 사회복지시설 중 수용보호시설에 수용된 자로서 종전의 생활보호법에 의하여 보호를 받던 정신요양시설, 여성복지시설의 입소자도 시설수급자에 해당되어 계속적인 급여를 하도록 하고 있습니다.
 

밤병동 수가기준에 대하여(의급65730-142호, ’03.4.23.)

정신질환자의 사회복귀를 위한 재활프로그램의 일환으로 일부 의료급여기관에서 운영 하고 있는 밤병동 수가기준에 대해서는 의료급여수가의 기준 및 일반기준 제11조 정신질환 낮병동 수가기준을 동일하게 적용토록 회신합니다.
 

정신질환자 보호자가 내원하여 약제를 수령하는 경우의 질의 회신 (비인가시설관련)(의급65730-69호, ’03.2.25.)

의료수가의 기준 및 일반기준 제10조에서는 정신질환자가 직접 의료급여 기관을 방문할 수 없어 보호자 등이 진료담당의사와 상담 후 2인 이상 다수 환자의 약제 또는 처방전을 발급 받는 경우 의료급여기관(병􎛴의원)에서는 내원 1일당 진료비를 산정하지 아니하도록 하고 있습니다.
이는 의료급여수급권자인 정신질환자 보호자가 내원하여 약제 또는 처방전을 수령하는 경우 모두를 포함하는 사항이므로 비인가시설의 보호자가 내원한 경우에도 동일하게 적용됨을 알려드립니다.
 
정신과 입원 중 다른 의료급여 기관으로 외래 진료의뢰 시 청구방법 등(기초의료보장팀-4389호, ’07.10.10.)
의료급여 정신질환자가 입원 중 정신과 의료진으로 진료가 곤란한 다른 진료과목에 해당하는 질환이 발생하였으나 해당 의료기관 인력􎛴시설􎛴 장비로는 치료가 곤란하여 다른 의료급여기관으로 외래진료를 의뢰한 경우 청구방법 및 본인부담금 등에 대하여 아래와 같이 적용토록 함을 알려드립니다.
- 청구기관 : 외래진료 의뢰받은 기관
- 청구명세서 : 외래명세서
(상해외인란에 “E” 표기, 명세서여백에 다른 의료급여기관 정신질환자 진료의뢰건임을 명기)
- 수가 및 의료급여기관 종별 가산율 : 외래수가 및 외래진료 의뢰받은 기관
- 본인일부부담금 : 입원본인부담률
 

정신질환 정액수가와 관련 비급여 항목과 요양급여비용 100분의 100의 본인부담 항목을 별도 본인 부담시킬 수 있는지 여부(의급65730-27호,’03.1.24.)

정신질환에 대한 정액수가에는 해당질환의 진료에 필요한 모든 행위􎛴약제􎛴 치료재료를 포함하고 있으나 의료급여법 시행규칙 제9조에 의하여 의료급여 대상에서 제외되는 사항(국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 별표 2에 규정된 비급여사항 단, 입원기간중의 식대 제외)에 대해서는 정신질환 정액수가에서도 동일하게 본인이 전액 부담토록 하여야 할 것입니다. 다만 동법 시행규칙 제 10조에 의한 신의료기술에 대해서는 신의료 기술이 비급여로 결정된 경우 비급여로 결정된 시점을 기준으로 본인부담 토록 하여야 할 것이며, 결정되기 전까지는 본인에게 비급여로 부담시킬 수 없습니다. 한편, 요양급여비용에 대해 100분의 100을 본인이 부담토록 한 진료 행위를 의료급여수급권자인 정신질환자에게 시행한 경우 정신질환진료에 필요하여 시행한 경우에는 별도 본인부담 시킬 수 없음을 알려드립니다.

출처 

자료의 출처는 2023년 의료급여 실무편람이며 건강보험심사평가원에서 펴냈습니다.

2023 의료급여 실무편람.pdf

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