[심사기준] 비급여 합병증과 급여

[심사기준] 비급여 합병증과 급여

비급여시술 합병증에 대한 염증이 발생한 경우 치료시 요양급여 적용 여부

국민건강보험법 제41조(요양급여)에서는 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 요양급여를 실시하며 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료 등 보건복지부장관이 정하는 사항(국민건강보험요양급여의 기준에 관한규칙)은 요양급여대상에서 제외되는 사항(비급여)으로 정할 수 있습니다.

 

이와 관련하여 국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조(별표2)에서는 비급여대상을 ㉮ 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우 ㉯ 신체의 필수 기능 개선 목적이 아닌 경우 ㉰ 예방진료로서 질병·부상의 진료를 직접 목적으로 하지 아니하는 경우 ㉱ 보험시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 및 건강보험급여원리에 부합하지 아니하는 경우 등으로 정하고 있습니다.

 

이에 따라 국민건강보험법의 요양급여대상에 관한 규정체계, 형식과 내용을 고려해 본다면 요양기관이 가입자 등에게 실시 또는 사용한 행위·치료재료 및 약제가 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조에서 정한 비급여대상에 속한다면 외형상 법 규정에 기하여 고시한 급여목록표에 열거된 행위·치료재료 및 약제에 해당하더라도 요양급여대상에서 제외된다고 법원은 판단하고 있습니다.

 

예를 들어 판례는 비급여대상으로 정하는 ‘안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술로서 신체의 필수기능 개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 행위·치료재료 및 약제’에서 ‘시력교정술’이란 시력교정술 자체 뿐만 아니라 이에 필요한 수술 전·후의 진찰, 검사·처리 등의 행위까지를 비급여에 포함 한다고 보는 것이 타당한 것으로 결정하였습니다.

 

 

하지만, 수술·처치 후에 발생한 염증과 통증에 따른 입원치료의 급여여부는 환자의 상태 및 해당 수술과의 의학적 연계성 등을 고려한 담당의사의 의학적 판단에 따라 적극적 치료가 필요한 합병증인지 우선 고려된 후 급여여부가 판단되어져야 함을 안내드립니다.

 

관련 근거

국민건강보험법 제41조, 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조
대법원 2012.10.11. 선고, 2008두 19345판결, 대법원 2012.11.29. 선고 2009두 3637판결

 

출처와 기타 정보

자세히 찾아보실 분은 국민소통, 고객의소리, 상담문의, 자주하는 질문, 진료비확인요청 메뉴를 확인하시기 바랍니다.

 

비급여 수술 전·후의 진찰, 검사, 처치 등의 행위가 요양급여에 포함되는지 여부.pdf

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의료비의 경우에는 심사기준이 다양하며, 급여와 비급여, 전액본인부담 등 복잡하게 이루어져있다보니 일반인의 경우 쉽게 알아보기 어려운 상황이 있습니다. 이럴 경우 국민건강보험공단 홈페이지나 건강보험심사평가원을 통해 도움을 받으면 좋겠습니다.

또한 각 병원에 원무팀과 심사팀, 각 담당자를 통해서 먼저 상담받아 보는 방법도 좋습니다.