[심사기준] 중증질환자 산정특례 시작일자(적용기간)

[심사기준] 중증질환자 산정특례 시작일자(적용기간)

뇌혈관질환으로 중증질환자 산정특례 대상이 되어 처음 진료 받은 병원에서는 산정특례 적용이 되었으나 개인적인 사정으로 집근처로 이동하여 두 번째 진료 받은 병원에서는 산정특례 적용을 받지 못했습니다. 30일 이내에 진료를 받았는데 왜 적용 받지 못한 건가요?

귀하의 민원내용은 처음 진료 받은 병원에서 중증질환자 산정특례 적용을 받았으나 개인적인 사정으로 타 요양기관으로 이송하여 산정특례 적용을 받지 못해 산정특례 연계 적용이 필요하다는 의견이셨습니다.

 

행정해석 “암 등 중증질환 산정특례 관련 산정방법 안내” (보험급여과-3680호, 2005.8.26.)에 의하면 뇌혈관 및 심장질환자가 고시에서 정한 수술을 하고 합병증 등으로 치료가 불가하여 타 요양기관으로 이송한 경우

1) 수술을 시행한 요양기관에서 치료가 불가하여 타 요양기관으로 이송한 경우에도 산정특례 대상이고, 적용기간은 연계하여 적용토록 하고 있으며,(이송된 요양기관에서는 최대 30일 중 당초 수술 시행기관에서 적용한 일수를 제외하여 잔여기간만 적용)

2) 환자의 원에 의하여 이송한 경우는 입원의 경우 20%를 적용토록 하고 있습니다.

따라서 환자의 원에 의하여 타 요양기관으로 이송한 귀하의 경우는 문의하신 증증질환자 산정특례 연계 적용이 불가능함을 알려드립니다.

 

관련 근거

보험급여과-3680호(2005.8.26.) “암 등 중증질환 산정특례 관련 산정방법 안내”

 

출처와 기타 정보

자세히 찾아보실 분은 국민소통, 고객의소리, 상담문의, 자주하는 질문, 진료비확인요청 메뉴를 확인하시기 바랍니다.

 

중증질환자 산정특례 연계 적용 여부.pdf

0.16MB

 

의료비의 경우에는 심사기준이 다양하며, 급여와 비급여, 전액본인부담 등 복잡하게 이루어져있다보니 일반인의 경우 쉽게 알아보기 어려운 상황이 있습니다. 이럴 경우 국민건강보험공단 홈페이지나 건강보험심사평가원을 통해 도움을 받으면 좋겠습니다.

또한 각 병원에 원무팀과 심사팀, 각 담당자를 통해서 먼저 상담받아 보는 방법도 좋습니다.