[심사기준] 사시수술 건강보험(10세 미만, 이후)

[심사기준] 사시수술 건강보험(10세 미만, 이후)

사시 수술을 하고자 하는데 건강보험 혜택을 받을 수 있나요?

 

시력이나 시기능의 회복을 기대할 수 없음에도 외모개선을 위하여 실시하는 미용목적의 사시수술은 비급여 대상이며, 치료 등을 목적으로 요양급여를 인정하는 경우는 다음과 같습니다.

  가. 10세 미만의 사시환자
  나. 10세 이후의 사시환자
    - 전신질환, 안와질환, 눈과 눈 주위 수술, 외상 등으로 사시가 발생하여 복시와 혼란시가 있는 경우
    - 10세 이전에 발생된 사시로 이상두위(복시에 적응하기 위하여 고개를 비스듬히 하여 사물을 주시하는 증상) 현상이 있는 경우
  다. 가.~ 나. 대상자에 대한 1차 사시교정수술 후 과교정으로 2차 수술을 시행하는 경우

 

 ‘사시수술의 급여 범위’ 에 대해서는 관련 문헌 및 사시수술 전문가들의 의학적 소견 등을 참고하여 결정되었습니다. 보통 10세 미만의 사시환자에서는 사시가 발생한 후 짧은 시간 안에 복시와 혼란시 증상을 피하기 위한 적응현상으로 이상망막반응, 약시와 같은 감각이상이 발생하며, 이러한 감각이상으로 인하여 입체시 기능이 없어집니다. 감각이상 및 입체시 장애의 치료는 시기능이 발달과정에 있는 소아에서만 가능하므로 10세 미만의 소아사시환자의 교정수술은 급여대상으로 정하고 있는 것입니다.

  10세 이전의 소아 연령층에서 발생한 사시를 성인이 되어서 교정수술을 받는 경우에는 시기능이 완전히 성숙된 상태에서의 사시수술로서 시력 및 시기능 회복이 불가능하고, 단순한 외모개선 목적으로 사시수술을 하게 되므로 비급여대상으로 정하고 있습니다.

관련 근거

「사시수술의 요양급여 여부」 (고시 제2009-122호, 2009.7.1. 시행)

 

출처와 기타 정보

자세히 찾아보실 분은 국민소통, 고객의소리, 상담문의, 자주하는 질문, 진료비확인요청 메뉴를 확인하시기 바랍니다.

사시수술의 급여기준.pdf

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의료비의 경우에는 심사기준이 다양하며, 급여와 비급여, 전액본인부담 등 복잡하게 이루어져있다보니 일반인의 경우 쉽게 알아보기 어려운 상황이 있습니다. 이럴 경우 국민건강보험공단 홈페이지나 건강보험심사평가원을 통해 도움을 받으면 좋겠습니다.

또한 각 병원에 원무팀과 심사팀, 각 담당자를 통해서 먼저 상담받아 보는 방법도 좋습니다.