병원 관련된 일을 하다 보니 병원에서 각종 의료사고나 의료분쟁 관련된 일을 자주 만나게 됩니다.
우리나라에는 의료분쟁조정중재원이 존재해서 의료사고의 신속한 분쟁해결을 돕고있습니다.
사례 판례, 중재사례를 보면 관련된 일을 겪었을때 도움이 될것 이라 생각되어 연재해봅니다.
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감정사례와 의료사고 예방 TIP을 공유합니다.
오늘 알아볼 사례는 심낭에 전이된 폐암 말기 환자의 진단 지연입니다.
사건개요
우측 흉통 및 오한 등 증상으로 내원하여 흉부 CT 검사 후 폐농양 진단 하 항생제 투여 받으면서 혈중 종양표지자(CEA) 검사, 세포진검사(3회), 객담내 세포진 검사 등 실시 후 퇴원하였다. 퇴원 10일 이후 호흡곤란 증세로 내원하였고 CT 추적검사와 기관지내시경 검사 등 실시한 후 심외막 및 림프절 전이를 동반한 폐암 확진받았다. 약 한달여 경과 시점에 갑작스런 혈압저하 동반되면서 사망하였다.
치료과정
환자(남/52세)는 2012. 12. 22. 우측 흉통, 오한 및 어지럼증으로 A병원 응급실로 내원하였다. 혈액 검사상 백혈구 및 CRP 검사 수치가 증가하고, 흉부 CT에서 우상엽의 병변 소견상 농양과 종양의 구분이 명확하지 않아 항생제 투여 등 폐농양 치료를 우선 시작하였다. 당시 객담 세포진 검사에서 암 세포는 검출되지 않았다.
12. 29. 호흡곤란이 심하여지고 심장초음파 검사상 많은 양의 심낭 삼출액이 발견되어 심외막 천자술 실시하였다. 2회의 심낭액 세포검사상 암세포는 음성이었으나 3회째 심외막천자술 후의 심낭액 세포 검사에서는 선암 세포가 매우 의심되는 비정형세포군으로 검출되었다. 전이암 확인을 위하여 반복 검사를 권고 받았으나 이후 호흡곤란이 완화되는 등 증상 호전 있어 추후 CT 검사 추적하기로 하고 퇴원하였다.
2013. 1. 14. 외래 방문시 호흡곤란이 심하여지고 CT상 병변의 부위가 커졌고, 기관지내시경 검사를 통한 조직 검사에 의해 폐암이 확진되었다. 1. 29. 양전자단층 촬영상 전신에 전이암 소견을 보였으며, 호흡곤란이 심하여지면서 혈압 하강하여 2. 3. 사망하였다.
분쟁쟁점
환자측 : 내원 후 폐농양, 폐렴 치료만 진행하면서 절대 폐암이 아니라고 했었으나 한달이 지난 시점에 암으로 진단받게 되었다. 폐암이 의심되는 환자에게 적절한 검사가 이루어지지 않아 진단이 지연되었으며 확진 후 약 열흘만에 환자가 사망하게 되었다.
병원측 : 개흉 폐생검이나 심외막 수술과 같은 위험한 검사를 제외하고는 혈중 종양표지자(CEA) 검사, 세포진 검사(3회), 객담내 세포진 검사 등을 실시했으며 암을 포함한 다른 질환의 가능성을 염두에 두고 반복 검사를 실시하였으나 확진되지 않아 농양 치료를 우선하였고, 재촬영한 CT와 기관지경 조직 검사에서 암이 확진되었다. 진단의 지연이 치료 지연 및 경과 악화의 원인은 아니며 심외막 전이에 의한 증상 때문에 암 확진 후에도 항암 치료를 할 수 없었기 때문에 사망에 이르게 되었다.
감정결과
가. 과실유무
1) 진단 시점 및 진단의 적절성
환자가 처음 응급실에 내원했을때 주된 호소는 우측 흉통이었고, 발열이나 기침 및 객담이 없었던 점으로 보아 임상 양상이 폐농양보다 폐암을 시사하는 소견이었고 처음 응급실에서의 진단도 ‘폐암의증’이었다.
폐 감염시 증가하는 procalcitonin 측정치가 두 번이나 정상으로 나와 감염을 부정하는 소견이었고, 흉부 CT상 판독 소견은 폐농양으로 언급되었으나 폐의 병소 변연이 불규칙하고 흉벽을 침범한 흔적으로 보아 폐암의 가능성이 보다 높아 보였다.
심외막을 흔히 침범하는 질환은 결핵이거나 암종인 점에서, 그리고 심낭액이 혈성인 것은 암종을 시사하였다.
따라서 상기의 소견들을 종합하여 보면 폐농양보다 폐암과 그 심낭전이를 더 시사하는 임상 상이며 마지막 심낭액 세포 검사에서 선암 세포가 매우 의심되는 비정형세포군이 검출되었다는 검사 결과는 상기 임상 판단을 뒷받침하는 소견인 바, 처음 입원시 폐농양의 진단은 적절하지 않았던 것으로 판단된다.
2) 진단 검사의 적절성
입원시 흉부 방사선촬영 및 흉부 CT를 촬영한 것은 정확한 폐질환 진단을 위하여 적절한 검사이었으며, 종양의 진단을 위하여 객담세포진 검사와 심낭액의 세포 검사도 3차례 시행한 것은 폐암의 가능성을 염두에 둔 적절한 진단 검사였다고 사료된다. 그러나 3번째 심낭액 세포 검사에서 선암 세포가 매우 의심되는 비정형세포군이 검출되어 재검을 권고하는 보고서가 있었으나, 이를 간과하여 시행하지 않았고 더 나아가 폐암 진단을 확인하기 위한 추가 검사를 시행하지 않아 결과적으로 진단이 늦게 되어 확진을 위한 검사는 미진하였다고 판단된다.
나. 인과관계
환자는 처음 입원시 이미 심낭액이 증가되어 있었고 심낭액 세포 검사상 선암세포가 매우 의심되는 비정형세포군이 검출되어 전이된 암의 가능성이 있었고, 이후 두번째 입원에서 폐암이 확인된 결과로 보아 이미 전신에 전이된 폐암 말기 환자로 보인다. 따라서 한달여 먼저 항암치료를 시행하였다 하여도 전신에 퍼진 암을 호전시키기 어렵고, 환자의 사망을 막을 수는 없었을 것으로 추정되어 진단 지연과 사망과의 인과 관계가 있다고 판단하기는 어렵다. 항암치료로 그다지 수명 연장을 기대하기는 어려우나 항암 치료를 선택할 권리와 수명 연장을 추구할 기회를 갖지 못하게 된 것은 의료진의 다소 적절하지 못한 대처에서 기인한 것이라 판단된다.
조정결과
A병원은 환자측에게 750만원을 지급한다. 환자측은 A병원에 대한 나머지 청구를 포기하고 향후 일체의 민·형사상 이의를 제기하지 않는다.
의료사고 예방 TIP
폐에 종괴를 보인 경우 호흡기 증상인 기침, 객담 및 고름같은 노란색 객담이 없을 때 이는 임상적으로 맞지 않으므로 폐농양 보다는 종양을 먼저 생각하여야 한다. 물론 예외도 있지만 임상진단에 있어서 환자가 호소하는 증상을 먼저 고려하여야 하고 다음에 영상의학적 검사나 혈액검사 등은 임상적 진단을 보조하는 역할이 되어야 한다는 것을 보여주는 증례이다.
출처는 한국의료분쟁조정중재원 홈페이지 감정사례와 예방 TIP입니다.
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감정사례와 예방 TIP
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