[내과] 관상동맥중재술(혈관 손상)

관상동맥중재술 중 발생한 혈관 손상으로 사망한 사례

병원 관련된 일을 하다 보니 병원에서 각종 의료사고나 의료분쟁 관련된 일을 자주 만나게 됩니다.
우리나라에는 의료분쟁조정중재원이 존재해서 의료사고의 신속한 분쟁해결을 돕고있습니다.
사례 판례, 중재사례를 보면 관련된 일을 겪었을때 도움이 될것 이라 생각되어 연재해봅니다.

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사례를 통해 사건의 중재 및 해결이 어떻게 되었는지 알아보겠습니다.
오늘 알아볼 사례는 관상동맥중재술 중 발생한 혈관 손상으로 사망한 사례입니다.
내과 진료였으며, 합의성립되었습니다.

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사건개요
진료과정과 의료 사고의 발생 경위

망인(여/70대)은 고혈압과 뇌경색의 병력이 있으며 2개월 전부터 발생한 흉통으로 2018년 4월 피신청인 병원에 내원하여 시행한 관상동맥 CT 검사 결과에서 좌전하행동맥 근위부와 중간부위에 심한 협착이 관찰되었으며, 우관상동맥의 원위부에도 유의한 협착이 있었다.

망인은 2018년 5월 관상동맥조영술과 치료를 위하여 피신청인 병원에 입원하여 15:50경 관상동맥조영술을 시행 받은 결과, CT 소견과 거의 유사하게 좌전하행동맥 입구와 중간부위에 80% 정도의 심한 협착이 관찰되었으며 원위부 좌회선동맥에 80 % 협착, 우관상동맥의 원위부에 70 % 협착이 있어 3혈관 질환(3-vessel disease)으로 진단받았다.

피신청인 병원 의료진은 좌전하행동맥을 시술로 치료하고, 원위부 병변은 약물 치료할 계획을 세우고 중재시술(이하 ‘이 사건 시술’이라고 함)을 시도하였다. 먼저 혈관내 초음파 검사를 실시하고 좌전하행동맥 중간 부위에 스텐트를 삽입하였으며 혈관 확장이 불충분하여 추가로 풍선성형술을 하는 도중에 16:53경 좌전하행동맥이 부분적으로 손상되었다.

혈액이 망인의 심낭으로 누출되어 스텐트로 천공 부위를 막았으나 출혈이 지속되었으며 혈압은 저하되고 의식이 소실되어 응급으로 기관내 삽관 및 심낭천자 후 활력징후는 다소 안정되었으며, 흉부외과와 협진하여 응급 관상동맥우회로술 준비 및 체외막산소공급(extra-corpo-real membrane oxygenation, ECMO)을 시행하였다.

망인은 같은 날 18:15경 수술실로 이동되었으나 심정지가 반복되어 심폐소생술을 받았지만 회복하지 못하고 20:06경 사망하였다.

분쟁의 요지

신청인: 심혈관이 2~3군데 막혀 이 사건 시술을 하자고 하였으나 1시간 정도 후 피신청인 병원 의료진의 잘못으로 혈관이 손상되어 과다출혈로 심장마비가 발생하였고, 수술 준비중 출혈이 심하여 결국 사망하였다.

피신청인: 시술 시 좌, 우측 관상동맥에서 광범위한 심한 협착 및 석회화가 진행된 상태였던바, 스텐트 삽입을 하였음에도 불구하고 좌전하행지 중간부분(mLAD)에 거대한 동맥경화반으로 인한 40% 잔류 협착증이 관찰되었고, 잔류 협착증으로 인한 협심증 및 심근경색증의 위험성을 고려하여, 잔류 협착을 감소하기 위해 추가로 풍선 혈관성형술을 시행하였으나 망인의 상태(고령, 뇌경색 과거력, 심한 좌, 우측 관상동맥 협착 및 석회화 소견 등)로 인한 불가피한 관상동맥 천공이 발생하였다. 이후 기도확보, 심폐소생술, 심낭천자, 체외막산소공급, 응급수술 준비 등 최선의 조치에도 이 사건 시술의 불가피한 합병증으로 관상동맥 천공이 발생하여 사망하였고, 관상동맥조영술 전 이 사건 시술 후 발생 가능한 합병증에 대해 설명하였고 보호자가 동의서를 작성하였다.

시안의 쟁점
○ 진단의 적절성
○ 관상동맥중재술 및 응급조치의 적절성
○ 설명의 적절성

분쟁해결방안
감정결과의 요지

관상동맥협착을 치료하기 위한 모든 풍선시술과 스텐트 삽입은 기본적으로 내피박탈과 내막균열을 일으키고 가끔 박리피판과 동맥벽속 혈종을 유발할 수 있으며 급성 합병증은 대개 2~6 % 정도 발생한다. 초기 사망률은 0.5~1.4 %, Q파 심근경색증 1~3 %, 응급 우회로수술 0.2~3 %, 천공 0.3 % 정도이다. 망인은 관상동맥 혈관성형술 중 발생한 관상동맥 천공과 그dp 따른 심낭압전으로 인해 사망하였다. 관상동맥 천공 및 파열은 관상동맥 혈관성형술 중 발생할 수 있는 드문 합병증으로, 해당 환자처럼 혈관의 석회화가 심한 환자들에게는 발생 위험성이 더 높다. 시술 도중 합병증으로 인해 환자가 나빠졌고, 단계적인 처치를 시행하였으나, 해결되지 않아 수술 준비 등 최선의 조치를 다하였으나, 심정지에서 회복하지 못하고 사망하였다.

임상적 관점에서, 망인에 대한 피신청인 병원의 진단과 시술, 응급조치 과정은 부적절하다고 보기 어렵다. 다만, 낮병동에 입원한 망인이 당일 검사와 시술 후 합병증으로 사망에 이르게 되었는바 합병증 발생 시 환자의 예후와 대수술로의 전환 가능성에 대해서 환자 본인과 보호자에게 충분한 설명이 전달되었는지 확인하기 어렵다.

손해배상책임의 유무

■ 진료과정상의 과실 유무
의사가 치료 등의 의료행위를 함에 있어서는 사람의 생명·신체·건강을 관리하는 업무의 성질에 비추어 구체적인 증상이나 상황에 따라 위험을 방지하기 위하여 요구되는 최선의 조치를 행하여야 할 주의의무가 있다고 할 것이나, 이와 같은 주의의무는 의료행위를 할 당시 의료기관 등 임상의학분야에서 실천되고 있는 의료행위의 수준을 기준으로 판단하여야 하고, 의사가 행한 의료행위가 그 당시의 의료수준에 비추어 최선을 다한 것으로 인정되는 경우에는 의사에게 환자를 진료함에 있어서 요구되는 주의의무를 위반한 과실이 있다고 할 수 없다(대법원1999. 3. 26. 선고 98다45379,45386 판결 참조). 또한 의사가 진료를 행함에 있어 환자의 상황과 당시의 의료수준 그리고 자기의 전문적인 지식과 경험에 따라 생각할 수 있는 여러 조치 중에서 적절하다고 판단되는 진료방법을 선택할 수 있고, 그것이 합리적인 재량의 범위를 벗어난 것이 아닌 한 진료의 결과를 놓고 그 중 어느 하나만이 정당하고 그와 다른 조치를 취한 것에 과실이 있다고 할 수는 없다(대법원 1996. 6. 25. 선고 94다13046 판결 참조). 위 법리를 바탕으로 우리 원 감정서 및 진료기록 등 이 사건과 관련된 자료를 검토하여 살피건대, 망인은 피신청인 병원에서 2018년 5월 15:50경부터 이 사건 시술을 받던 중 발생한 관상동맥 손상으로 20:06경 사망하였는데, 망인은 2개월 전부터 흉통이 발생하여 피신청인 병원에서 받은 관상동맥 CT 검사 결과, 좌전하행동맥의 근위부 및 중간부의 심한 협착, 우관상동맥의 원위부 협착이 확인되었고 위 병변의 정도를 확인하기 위해서는 이 사건 조영술이 필요하였던 점, 관상동맥조영술 후 관상동맥 3혈관 질환이 확인되었고 망인의 보호자 동의 후 재관류를 위해 이 사건 시술을 시도할 수 있었던 점, 이 사건 시술 중 좌선하행동맥에 부분적인 손상이 되었으나 심낭 천자, 천공된 혈관을 막는 치료, 체외막산소공급 등 응급조치를 하며 관상동맥우회술을 준비한 점, 이 사건 시술 중 약 0.3 %에서 불가항력적으로 관상동맥 천공이 발생하는 점 등은 일련의 진행 과정상 피신청인 병원이 망인에 대하여 이 사건 조영술 및 중재술을 결정하고 시행함에 있어 망인에게 관상동맥 천공이 발생하여 사망하였다는 사정만으로 주의의무를 위반한 과실이 있다고 단정하기 어렵다.

■ 설명의무 위반 여부
일반적으로 의사는 환자에게 수술 등 침습을 가하는 과정 및 그 후에 나쁜 결과 발생의 개연성이 있는 의료행위를 하는 경우 또는 사망 등의 중대한 결과 발생이 예측되는 의료행위를 하는 경우에 있어서 응급환자의 경우나 그 밖에 특단의 사정이 없는 한 진료계약상의 의무 내지 침습 등에 대한 승낙을 얻기 위한 전제로서 당해 환자나 그 법정대리인에게 질병의 증상, 치료 방법의 내용 및 필요성, 발생이 예상되는 위험 등에 관하여 당시의 의료수준에 비추어 상당하다고 생각되는 사항을 설명하여 당해 환자가 그 필요성이나 위험성을 충분히 비교해 보고 그 의료행위를 받을 것인가의 여부를 선택할 수 있도록 할 의무가 있다(대법원 1995. 1. 20 선고94다3421 판결 참조). 위 법리를 바탕으로 우리 원 감정서 및 진료기록 등 이 사건과 관련된 자료를 검토하여 살피건대, 관상동맥조영술 및 이 사건 시술 당일 06:20경 망인의 보호자가 ‘시술명 ‘CAG’, 즉 관상동맥조영술(coronary angiography)에 관한 동의서[심장내과 시술]’를 작성한 사실은 인정되나, 위 동의서상 시술 과정 및 방법에 혈관내의 협착이 심한 경우 관상동맥성형술 혹은 스텐트 삽입 즉, 이 사건 시술을 시행하게 된다는 내용, 촬영 및 시술에 따른 전신적 합병증 항목(3. 관상동맥 천공 → 응급 관상동맥우회술)등을 고려하면 이 사건 시술 및 그에 따른 합병증까지 포함된 것으로 판단되는 점, 위 보호자인 신청인의 진술에 의하면 망인은 조선족으로 한국어 사용에 능숙하며 위 동의서 설명 및 작성 당시 망인과 함께 있었으며 서명만 본인이 하였다는 점 등을 종합하면 비록 이 사건 동의서의 서명자가 망인이 아니더라도 이 사건 시술의 과정 및 합병증에 대한 설명의무는 이행된 것으로 사료된다. 다만, 이 사건 시술 전 진행된 CT 검사 및 진단을 위해 시행된 관상동맥조영술 검사 결과, 좌전하행동맥 입구와 중간부위 80 % 정도의 심한 협착, 원위부 좌회선동맥 80 % 협착, 우관상동맥의 원위부 70 % 협착이 있어 3혈관 질환이 확인된 상태였는데, 이러한 다혈관의 관상동맥협착이 있는 경우 혈관을 대체하는 수술인 관상동맥우회술의 적응증에도 포함되므로, 이 사건 시술 전 망인에게 급성 흉통이 있었거나 위 시술을 응급으로 진행해야 할 상황이 아니었던 것으로 판단되는바, 피신청인 병원 의료진이 이 사건 시술 전 망인에게 또 다른 치료 방법인 관상동맥우회술과 이 사건 시술의 위험성을 비교한 충분한 설명을 제공하였음에도 망인이 이 사건 시술을 선택하여 동의하였다고 볼만한 자료가 충분치 않아 치료 방법의 선택에 따른 망인의 자기결정권 침해에 대한 피신청인 병원의 설명의무 위반 책임이 인정된다고 사료된다.

■ 소결
피신청인 병원에 이 사건 시술에 대한 설명의무 위반 책임으로 인한 위자료배상책임이 있다.

손해배상책임의 범위

이 사건 중재술 전 망인의 관상동맥혈관의 협착 상태, 관상동맥중재술시 관상동맥천공 발생률(약 0.3 %), 이 사건 조영술 전 시행된 심장초음파상 망인에게 특이한 심부전은 없었고 망인이 이 사건 중재술이 아닌 관상동맥우회술을 진행하였다면 예후가 달리되었을 가능성 등 일련의 진행과정 등 여러 사정을 감안하여 위자료를 정함이 타당하다.

처리결과
합의에 의한 조정 성립

당사자들은 조정부로부터 감정 결과 및 이 사건 쟁점에 관한 자세한 설명을 들은 다음, 앞서 본 여러 사정들을 신중하게 고려하여 다음과 같은 내용으로 합의하였다.

피신청인은 신청인에게 금 7,000,000원을 지급하고, 신청인은 이 사건 진료행위에 관하여 향후 어떠한 이의도 제기하지 아니한다.

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출처는 한국의료분쟁조정중재원 홈페이지 사례집입니다.
https://www.k-medi.or.kr/lay1/program/S1T118C291/dispute/view.do?seq=799

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