의무기록(진료기록) 유형별 알아보기(입퇴원, 수술기록 등)

의무기록(진료기록) 유형별 알아보기(입퇴원, 수술기록 등)

 

의무기록과 종류

의무기록은 환자의 질병에 관련된 거의 모든 정보를 담고 있는 기록입니다. 최근에는 보험회사나 전원갔을 경우 그 병원에 제출하는 자료로 많이 사용하고 있습니다. 의무기록에는 어떤 종류가 있고 종류별로 어떤 정보가 담겨있는지 알고 발급받는게 좋기에 읽어보시기 바랍니다.

 

의무기록 발급 받는 방법

의무기록 사본발급은 병원에서 의무기록 사본발급 창구나 최근에는 홈페이지에서 온라인 발급을 지원 서비스하는 병원도 있어서 알아 보시는 게 좋습니다. 다만 의무기록은 개인정보로 철저하게 관리하다 보니 필요시 관련 증빙서류가 다양하니 꼭 확인하시기 바랍니다.

의무기록 발급, 진료기록 열람 및 사본발급 동의서(위임장)

 

외래진료  의무기록지

 환자가 외래진료를 받을 때마다 작성되는 것으로 내원 날짜, 주소, 병력, 신체조사결과, 검사명, 검사결과, 치료 계획, 진료의사의 정보를 얻을 수 있음

 

응급실 진료 의무기록

 응급실을 내원하는 모든 환자에게 작성되는 것으로 환자의 인적사항, 내원방법, 도착시간 및 환자를 데리고 온 사람, 병력, 신체상태, 검사소견, 진단명, 치료사항, 환자의 처리(입원, 귀가, 다른 병원으로의 후송, 사망 등), 응 급실 퇴실시 환자의 상태 등에 대한 정보를 얻을 수 있음

 

입원 진료 의무기록

진단 요약 색인기록지
환자가 입원한 이후 순서대로 진료내용을 요약하여 기록의 맨 앞에 첨부하는 서식으로 입·퇴원일, 진단명, 수술명, 약에 대한 과민반응, 알레르기, 특이체질 등 치료에 참고할 사항 등을 기록하기도 함

 

입퇴원기록지
환자의 인적사항을 비롯하여 입원 시부터 퇴원 시까지의 진단, 검사명, 수술명 등에 대해 간략하게 요약·정리

퇴원요약지
입원기간 동안 환자 질병의 경과, 검사, 치료 및 결과에 대한 것을 요약해 놓은 것으로 주 치의나 담당의가 환자 퇴원 직후에 기록함

병력기록지
입원 시 문진을 통해 환자의 병력(현 병력, 과거력, 개인력, 가족력, 신체 각계의 조사 등)을 자세하게 기록하여  향후 진단 및 치료의 방향을 계획하는 데 활용함

 

신체검진 기록지

병력 조사 후 환자의 신체 각 부분을 자세히 조사하여 검진 내용을 상세히 기록한 것임 신체검진은 시진, 촉진, 타진, 청진의 4가지 방법을 이용하여 상태를 조사하며, 활력징후 (혈압, 맥박, 호흡, 체온), 체중 및 신장, 전신, 피부, 머리, 눈, 귀, 코, 후두부, 목, 흉부 및 폐, 심장, 복부, 요부 및 사지 등에 대한 정보를 얻을 수 있으며 위 병력과 신체 조사를 종합하여 잠정적 진단을 내리며 향후 치료 방향을 계획하여 기록

 

경과기록지
입원기록부터 시작하여 입원 기간 중 연속적으로 기록하여 퇴원 또는 사망 시까지 환자의 치료 경과를 날짜별로 기재하는 것으로 치료 경과에 대한 정보를 종합적으로 알 수 있음

 

타과의뢰서
자기 전문영역 밖의 문제가 환자에게 발생하였거나 의심이 갈 때 보다 정확히 진단 및 치료를 위해 다른 과 전문의에게 협의 진료를 의뢰하는 것으로 양식은 의뢰 내 용(환자명, 등록번호, 진단명, 의뢰 사유, 의뢰과, 주치의 또는 담당의 서명 등), 회신 내용(협진을 의뢰받은 과에서 환자의 상태를 살핀 후 환자의 병력을 요약하고 진단 및 치료계획을 기재)으로 이루어짐

 

의사지시 기록지
주치의나 담당의가 환자의 진단과 치료에 필요한 검사, 처치, 투약 등에 대한 사항 및 퇴원지시 사항에 대해 기재

 

수술, 검사, 마취 동의서
담당의가 환자 본인 및 가족에게 수술, 검사, 마취 전에 목적, 방법, 합병증, 사망률, 예후 등에 대해 설명을 한 후 동의를 얻기 위한 것으로 설명자의 서명, 설명이 이루어진 시점, 설명이 된 내용, 설명을 들은 환자 및 보호자의 서명 등이 기재

 

수술기록지
수술을 담당한 의사가 수술과정에 대해 기록하는 것으로 수술 집도의와 보조의사의 이름 과 서명, 수술 전 진단명, 수술 후 진단명, 수술명, 수술과정 및 수술상 소견, 수술 후 환자 의 상태, 수술일자 등이 기재

 

마취기록지
수술 중 마취의사가 수 분 간격으로 환자의 상태(혈압, 맥박, 호흡, 산소포화도 등)에 대해 기록한 것으로 마취제의 종류, 양, 마취방법, 시간, 수술명, 수술의사명이 포함

 

회복실기록지
수술 후 회복실에서 회복실 간호사가 수분 간격으로 환자 상태(혈압, 맥박, 호흡, 산소포화
도, 의식 상태 등)에 대해 기록

 

활력징후 기록지
담당 간호사가 입원 시부터 퇴원 시까지 환자의 활력징후(혈압, 체온, 맥박, 호흡)에 대해 의사 지시에 따라 일정한 간격으로 기재. 이외 식이, 배변 및 배뇨 횟수, 신장, 체중, 기타 배액량, 섭취량 및 배설량 포함

 

투약기록지
환자에게 투여 되어지는 모든 약물에 대한 정보를 알 수 있으며 약품명, 용량, 투여경로, 투여시간, 투여자의 내용이 포함

 

간호정보 조사지
환자 입원 당시 담당 간호사가 환자에 대한 종합적 정보를 얻어 간호의 기본 정보로 활용 하고 타 의료인과의 정보 공유를 목적으로 작성함. 환자명, 등록번호, 나이, 성별, 체중, 신 장, 종교, 가족력, 가족사항, 주소, 전화번호, 진단명, 입원 경위, 배뇨 및 배년 양상, 주호 소 등이 포함되며 환자 본인에게 입원 안내(식이, 병실안내, 낙상 방지, 회진시간 등) 후 서명을 받음

 

간호기록지
환자가 입원수속을 마치고 병실에 도착했을 시점부터 퇴원 또는 사망시점까지 환자의 상태변화, 주호소, 간호 내용, 간호에 대한 환자의 반응, 의사에게 보고한 사항, 지시사항의 수행 등에 대해 간호사가 시간대 별로 자세히 기록한 것

 

전과·전동 기록지
환자를 다른 과로 전과하거나 환자가 상주하고 있는 병원 내 장소에서 다른 장소로 이동 할 경우에 작성하는 기록으로 환자명, 등록번호, 전과 보내는 과, 전과 받은 과, 전동 보내 는 곳, 전동 받는 곳, 전과 보내는 사유, 전동 보내는 사유 등의 정보 기재

 

임상병리검사 기록지
환자의 일반혈액검사, 일반화학검사, 혈액응고검사, 전해질검사, 동맥혈가스분석검사, 각 배양검사(혈액, 객담, 조직), 소변검사에 대한 검사결과를 보고하는 것으로 검사명, 의뢰의사, 의뢰날짜, 보고 날짜, 검사결과 등이 기재

 

조직병리검사 보고서
검사, 수술시 채취된 조직에 대한 검사결과를 보고하는 것으로 의뢰하는 검사명, 채취된 조직, 의뢰의사, 의뢰날짜, 보고 날짜, 검사결과 등에 대해 기재

 

방사선검사 보고서
단순방사선촬영, MRI, CT 등의 방사선 검사결과를 보고하는 것으로 방사선과 전문의가 판독을 하고 그 내용과 환자의 인적사항, 판독의사의 서명, 최종진단명 등을 기재

 

심전도검사 보고서
심장질환의 진단을 위해 시행된 심전도 결과를 보고하는 것으로 검사결과지에 판독결과가 함께 기재

 

중환자기록지
중환자실 내에서 작성 및 사용되는 기록지로 한 장의 기록지에 활력징후의 변화, 투약, 수 혈, 투여량 및 배설량, 몸무게, 식이, 간호기록지, 간호처치, 검사 및 검사결과 등이 기재

 

물리치료 기록지
재활의학과에서 환자의 물리치료시 작성 및 사용되는 기록지로 의식상태, 근력검사, 관절 가동력, 경련성, 기능수준을 알 수 있음

 

작업치료 기록지
재활의학과에서 환자의 물리치료시 작성 및 사용되는 기록지로 관절가동력, 경련성정도 등에 대한 신체적 상태와 인지기능을 알 수 있음

 

전원기록지
환자를 다른 병원으로 이동할 경우 작성하는 기록으로 환자명, 등록번호, 진단명, 전원 보내는 사유, 전원 보내는 곳, 환자에 대한 종합적인 정보를 작성

 

출처

1. 한국의료분쟁조정중재원 2020년 수탁감정제도안내서

2. 신현호·백경희, 의료분쟁 조정·소송각론, 육법사 2012, 62∼100면