의료급여 실무 : 본인부담(자격, 식대, 약값)

 

의료급여 실무 : 본인부담(자격, 식대, 약값)

의료급여 관련하여 행정해석을 주요 사항을 담아보았습니다. 의료급여 업무에서 관련법규도 다양하고 심사기준도 다르기때문에 기준이 모호할때가 있습니다. 그런경우를 모아서 행정해석이 실무편람에 나와있기 때문에 행정해석을 모아봤습니다. 

 

사망 또는 자격상실 된 의료급여증을 사용하여 발생된 자격상실 후 진료비에 대한 처리방법(보관65730-1013호, ’99.8.31.)
 의료보호대상자는 의료보장증(또는 의료보호대상자증명서)과 주민등록증을 의료보호진료기관에 제시하고 의료보호를 신청하여야 하며, 의료보호 진료기관은 의료보호대상자의 본인여부를 확인하고 의료보호를 하여야함. 따라서, 의료보호진료기관에서 의료보호대상자에 대한 본인여부를 확인하지 않고 의료보호를 한 경우 보호기관(시군구청장)은 진료비를 지급하지 않을 수 있음. 다만, 의료보호진료기관에서 본인여부를 확인하고 의료보호를 하였을 경우 보호기관은 진료비를 지급하여야 하며 부당하게 의료보장증을 사용한 자에게 부당이득금으로 환수하여야 할 것임.

건강진단서 발급용 진단을 받은 후 정밀 검진을 위해 당일 타 진료과목 담당의사에게 진료받는 경우 진찰료 산정방법(의급65730-130호, ’03.4.14.)
 건강진단서 발급용 진단을 받은 후 정밀검진을 위해 당일 타 진료과목 담당 의사에게 진료받는 경우 재진진찰료를 산정토록 하였으나 타 진료과목 담당 의사에게 진료받은 경험이 없는 환자로서 처음 진찰한 경우에는 초진진찰료를 산정 할 수 있음.

의료급여 선택의료 기관 이용자가 의약분업예외 지역의 약국직접조제 시 본인부담에 대한 지침통보(기초의료보장팀-3169호, ’07.7.20.)
 의료급여법시행규칙제19조의4(급여비용의 본인부담금 면제대상 등)제1항제3호에 따라 선택의료급여기관을 이용하는 자로서 별표1(선택의료급여기관의 범위 및 의료급여의 절차 등)에 따라 선택의료급여기관에서 외래진료를 받고 있는 자 및 그 선택의료급여기관에서 교부한 처방전에 따라 의약품을 조제 받은 자는 급여비용의 본인부담금 면제대상입니다.  그러나 선택의료급여기관을 이용하는 수급권자가 선택의료급여기관의 처방전 없이 약국에서 직접조제를 받는 경우에는 의약분업예외지역이라 하더라도 동조항에 해당되지 않으므로 소요된 비용의 전액을 본인이 부담하여야 함을 알려드리니 참고하시기 바랍니다.

의료급여법 시행령에서 규정한 ‘그 밖의 외래진료’란(기초의료보장과-158호, ’08.3.21.)
 그 밖의 외래진료란 원외처방전을 발행하는 경우, 원외처방전 발행과 직접 조제가 동시에 이루어진 경우, 의약품 처방이 없는(원외처방전 발행 또는 직접 조제가 없는) 경우의 외래진료를 말함 

외래진료 시 모든 의료급여 기관에서 직접조제 여부에 따라 본인부담금이 달라지는지(기초의료보장과-158호, ’08.3.21.)
 외래진료 시 직접 조제 여부에 따라 본인부담금이 달라지는 경우는 의료급여 1종수급권자가 제1차2차3차의료급여기관에서 외래진료를 받는 경우, 의료급여 2종수급권자가 제1차의료급여기관에서 외래진료를 받는 경우 및 의료급여수가의 기준 및 일반기준 제17조의 규정에 따른 2종 수급권자 중 만성질환자가 제2차의료급여기관에서 외래진료를 받는 경우가 해당됨

원내에서 조제가 가능한 의약품이지만 검사, 수술 및 처치에 포함되어 별도 산정할 수 없는 의약품인 경우에도 직접 조제 범위에 해당하는지(기초의료보장과-158호, ’08.3.21.)
 약사법 시행규칙제12조제3호에 따라 검사, 수술 및 처치에 사용하는 의약품은 직접 조제 의약품 범위에 해당하지만, 검사, 수술 및 처치의 소정점수에 포함되어 별도 산정할 수 없는 의약품인 경우에는 본인부담금을 1,000원으로 산정(의원 해당)하고 “직접 조제 횟수”를 기재하지 않음

산부인과 환자 진료시 진료실에서 직접 사용하는 질정(질좌제)도 직접 조제 범위에 해당하는지(기초의료보장과-158호, ’08.3.21.)
 질정(질좌제)은 약사법 시행규칙제12조제3호에 따라 의사치과의사의 직접 조제의약품 범위인 검사, 수술 및 처치에 사용하는 의약품의 범주에 해당하므로, 의원인 경우 본인부담금을 1,500원으로 산정하고 “직접 조제횟수”를 기재하여야 함

관절강내 주사, 신경간내 주사, 척수내 주사에 사용하는 의약품이 직접조제 범위에 해당하는지(기초의료보장과-158호, ’08.3.21.)
 관절강내 주사 등에 사용하는 의약품은 약사법 시행규칙제12조제3호에 따라 의사치과의사의 직접 조제의약품 범위인 검사, 수술 및 처치에 사용하는 의약품의 범주에 해당하므로, 의원인 경우 본인부담금을 1,500원으로 산정하고 청구시 “직접 조제 횟수”를 기재하여야 함

물리치료시 사용하는 겔제, 로숀제가 직접 조제범위에 해당하는지(기초의료보장과-158호, ’08.3.21.)
 물리치료 시 사용하는 겔제 및 로숀제는 약사법 시행규칙제12조제3호에 따라 의사치과의사의 직접 조제의약품 범위인 검사, 수술 및 처치에 사용하는 의약품의 범주에 해당하므로, 의원인 경우 본인부담금을 1,500원으로 산정하고 청구 시 “직접 조제 횟수”를 기재하여야 함

외래진료시 원외처방전 발행 없이 주사제를 주사하는 경우 본인부담금(기초의료보장과-158호, ’08.3.21.)
주사제는 약사법제23조제4항제5호에 따라 직접 조제 범위에 해당하며, 의원인 경우 본인부담금을 1,500원으로 산정하고, “직접 조제 횟수”를 기재하여야 함 CT(MRI 또는 PET)검사 시 조영제를 사용하는 경우 외래 본인일부부담금(의원인 경우 1,000원 or 1,500원)외에 별도로 조영제(동위원소) 비용이 포함된 CT(MRI 또는 PET) 비용의 일부를 수급권자가 부담하고 있는데, 의원인 경우 본인부담금을 1,500원으로 산정해야 하는지(기초의료보장과-158호, ’08.3.21.)
 조영제는 약사법 시행규칙제12조제3호에 따라 의사치과의사의 직접 조제의약품 범위에 해당하나, 의료급여 수급권자가 외래에서 CT(MRI, PET) 검사를 받는 경우 조영제(동위원소) 비용을 포함한 CT(MRI, PET) 비용의 일부를 본인이 부담하므로 원내에서 다른 의약품의 직접 조제 없이 조영제를 사용하는 경우에는 본인부담금을 1,000원으로 산정하고, “직접조제 횟수”를 기재하지 않음

외래진료시 원외처방전 발행과 직접조제가 함께 발생한 경우 본인부담금(기초의료보장과-158호, ’08.3.21.)
 외래진료시 동일 환자에게 원외처방 발행과 직접 조제가 동시에 이루어진 경우에는 그 밖의 외래진료에 해당하므로, 의원인 경우 본인부담금을 1,000원으로 산정하고, “직접 조제 횟수”를 기재하지 않음

원내에서 전액 본인부담하는 의약품을 단독으로 직접 조제한 경우(기초의료보장과-158호, ’08.3.21.)
 전액본인부담하는 의약품은 의료급여 대상에 해당하므로 직접 조제하는 경우의 외래 본인일부부담금(의원인 경우 1,500원)으로 산정하고, “직접 조제 횟수”를 기재하여야 함

원내에서 비급여 의약품을 단독 으로 직접 조제한 경우 본인부담금(기초의료보장과-158호, ’08.03.21.)
 비급여 의약품은 의료급여법 시행규칙제9조에 따라 의료급여 대상에 해당되지 아니하므로, 그 밖의 외래진료로 보아 의원인 경우 본인부담금을1,000원으로 산정하고, ‘직접 조제 횟수’를 기재하지 않음

명세서에 직접 조제 횟수를 기재하는 경우는(기초의료보장과-158호, ’08.03.21.)
 의료급여 수급권자 외래진료시 의약분업 예외사항에 해당되어 원외처방전 발행 없이 원내에서 단독으로 직접 조제한 경우에만 직접 조제 횟수를 기재함

소화기내과와 일반외과 외래에서 각각 직접조제를 받은 경우 “직접 조제 횟수”(기초의료보장과-158호, ’08.3.21.)
 의료급여 수급권자가 다른 진료과목(내과 세부전문과목 포함) 의사에게 진료를 받고 각각 직접 조제를 받은 경우, 동일명세서에 청구시 직접 조제 횟수를 [02]로 기재하고, 명세서를 분리하여 청구하는 경우에는 각각의 명세서에 직접 조제 횟수를 [01]로 기재함

외래에서 정신질환으로 직접 조제를 받은 경우 본인부담금(기초의료보장과-158호, ’08.3.21.)
 의료급여비용을 정액수가로 산정하는 경우에도 외래 본인일부부담금은 직접조제 여부에 따라 달라지므로 의원인 경우 본인부담금을 1,500원으로 산정하고, “직접 조제 횟수”를 기재하여야 함

동일의사가 원내에서 경구 약제와 주사제를 직접 조제한 경우 직접조제 횟수는(기초의료보장과-158호, ’08.3.21.)
동일에 동일의사가 원내에서 경구약제와 주사제를 동시에 처방하여 각각 직접 조제한 경우 투여경로와 관계없이 직접 조제 횟수는 1회로 기재하여야 함

원내에서 고혈압약제 30일분을 직접 조제한 경우 직접 조제횟수는 1회인가요? 아니면 30회인가요?(기초의료보장과-158호, ’08.3.21.)
 직접 조제 횟수는 처방한 약제의 투약일수가 아닌 원내에서 약제를 직접 조제하도록 처방한 횟수를 말하는 것으로, 고혈압약을 30일분 처방하더라도 직접 조제 횟수는 1회로 기재하여야 함

혈액투석시 투석액을 사용하는데 이 경우에도 직접 조제 범위에 해당되는지(기초의료보장과-158호, ’08.3.21.)
 혈액투석액은 약사법 시행규칙제12조제8호에 따라 직접 조제 범위에 해당하므로 의원인 경우 본인부담금을 1,500원으로 산정하고 직접 조제횟수를 기재하여야 함

미등록 암환자의 본인일부 부담금은(기초의료보장과-6714호, ’09.12.31)
 미등록 암환자 입원 시에는 의료급여법 시행령제13조 제1항 [별표]에 따른 본인 일부부담금(입원 : 1종은 무료, 2종은 10%) 적용하며, 2종 미등록 암환자의 제2차 의료급여기관 외래진료 시에는 의료급여수가의 기준 및 일반기준제17조 제1항에 따라 1,000원(직접 조제 시 1,500원)을 부담하고 CT, MRI 또는 PET에 대하여는 별도 15%를 부담함. 이 경우 반드시 특정 기호(V027)를 기재하여야 함

식대 계산방법(보관01254-8298호, ’87.6.27.)
 급식비는 1일을 기준으로 지급하고 있으나 금식을 하거나 1일 1회 또는 2회의 식사만 제공한 경우 실제 제공한 급식비만을 청구

치료식(보관01254-8298호, ’87.6.27.)
 의료보호대상자에게 산모식을 포함, 치료식을 제공하여 급식비용이 의료보호 수가기준 보다 다소 초과하였다 하더라도 그 초과된 비용을 의료보호환자에게 별도 부담시킬 수 없음

환자 본인이 특식을 원한 경우(보관01254-8298호, ’87.6.27.)
 의료보호대상자중 환자 또는 보호자의 특식제공요구가 있고 이를 제공한 경우 특식료 차액은 전액 본인이 부담하여야 함

간병비의 지급여부(보관31520-9327호, ’90.7.16.)
 환자간병에 대한 별도의 간병비의 지급은 의료보호 및 의료보험 급여범위에서 제외되고 있음

신생아 인공수유 비용(보관31520-6028호, ’91.4.29.)
 신생아의 급식은 모유수유를 원칙으로 하여야 할 것이며, 모유수유가 곤란하여 부득이 조제분유 등에 의한 급식을 실시하는 경우라 하더라도 급식량이 극히 소량에 불과하고 정상분만(이상분만 포함)후 신생아관리 및 처치료를 별도 산정하고 있으므로 의료보호 성격 상 신생아에 대한 급식비를 별도로 산정함은 불가함
다만, 영유아가 질병에 이환되어 소아과 입원진료를 받는 경우의 급식비는 실제 제공된 비용만을 산정하여야 하며, 이는 국공립병원에서 적용 하고 있는 제조분유 등에 의한 우유식 급식 기준(1일당 1,800원)에 따라 산정하여야 함

tube feeding 환아의 식대 관련 문의(보호65730-147호, ’02.4.15.)
 만 1세이상 환아의 식대산정과 관련하여 귀 병원에서 질의하신 내용에 대해서는 건강보험심사평가원에서 상담071.4-50794호(2002.04.03)로 기 회신한 바와 같이 의료급여수가의 기준 및 일반기준 제1장 제12조에 의한 식대1일당 10,170원(1식당 3,390원)을 적용 산정하시기 바랍니다.

1종수급권자중 식대비용 20% 본인부담적용대상자 관련(보호65730-113호, ’02.3.18.)
 의료급여1종수급권자가 입원시 발생된 식대 비용의 20%를 본인이 부담 하도록 하고 있으나 행려환자의 경우에는 식대본인부담 적용대상자에서 제외하였음. 또한, 의료수가의 기준 및 일반기준(고시 제2002-11호)을 개정 고시하여 의료급여1종수급권자 중 정신질환(상병코드 F00-F99, G40, G41)의 1일당 정액수가를 적용받는 경우에는 식대본인부담 대상자에서 제외하고 있음
그 외 국가유공자 및 중요무형문화재의 보유자, 이재민, 북한이탈주민, 광주민주화운동 관련자와 의상자 및 의사자의 유족 등 의료급여1종 수급권자에 해당하는 자에 대해서도 동일하게 식대비용 20% 본인부담 대상자에 포함되며 이들 중 정신질환자에 대해서는 식대 본인부담 적용 대상자에서 제외됨

입원진료 시 비품 및 간식비용을 의료급여 수급권자에게 별도 본인부담 가능 여부(의급65730-42호, ’03.2.4.)
 요양급여의적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2002-80호)에 의하여 칫솔, 치약, 비누, 수건, 슬리퍼(신발), 휴지, 속옷을 환자가 준비하지 아니하여 의료급여기관(의료기관)으로부터 유상 공급받은 경우 실비로 본인부담 시킬 수 있도록 하고 있음
- 겉옷의 경우 의료기관에서 환의로 제공하였다면 환의의 경우 의료기관의 비품 으로 주로 세탁하여 계속 사용할 수 있으므로 입원료에 포함되어 별도 본인 부담시킬 수 없으나 환자가 파손하였거나 귀가 시 휴대하여 갈 경우에는 실비로 본인에게 부담시킬 수 있음. 한편, 의료급여수급권자 식대비용의 경우 급여에 해당되어 본인에게 별도 부담시킬 수 없으나, 환자 및 보호자의 신청에 의하여 간식을 별도로 제공한 경우 그 소요비용에 대해서는 실비로 본인 부담시킬 수 있음

중중환자 본인일부부담률 5% 적용은 중증환자의 식대에도 동일하게 적용되는 것인지(기초의료보장과-6714호, ’09.12.31.)
 중증환자의 식대의 경우에도 의료급여수가의 기준 및 일반기준 제23조에 따라 5%로 인하됨(1종2종 모두 해당)

중증화상환자의 식대 본인일부 부담률은(기초의료보장과-1464호, ’10.7.6.)
 중증화상환자의 식대는 의료급여수가의 기준 및 일반기준제23조에 따라 5%를 부담함(1종2종 모두 해당)

의료급여 중증환자 본인일부부담률 인하 관련 청구방법 등 안내(기초의료보장과-6490호, ’09.12.16.)
중증질환자 본인부담률 인하(10% → 5%)
등록 암환자는 ’09.12.1., 뇌혈관질환자 및 심장질환자는 ’10.1.1.진료분부터 적용

’14.7.1.부터 시행하는 치과 임플란트 급여적용, 선별급여방식 도입항목에 대하여 의료급여 2종 및 차상위 본인부담 경감대상 등록 장애인에게 장애인 의료비 지원 적용여부(장애인자립기반과-3819,’14.6.27)
 2014년 7월 1일부터 시행되는 치과임플란트 급여적용, 선별급여방식 도입항목에 대하여 의료급여 2종 및 차상위 본인부담 경감대상 등록 장애인에게 장애인 의료비 지원이 적용되지 않음

 

 

출처 

자료의 출처는 2023년 의료급여 실무편람이며 건강보험심사평가원에서 펴냈습니다.

2023 의료급여 실무편람.pdf

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