의료급여 실무 : 범위와 기준(제외, 신장이식, 폐결핵 등)

의료급여 실무 : 범위와 기준(제외, 신장이식, 폐결핵 등)

의료급여 관련하여 행정해석을 주요 사항을 담아보았습니다. 의료급여 업무에서 관련법규도 다양하고 심사기준도 다르기때문에 기준이 모호할때가 있습니다. 그런경우를 모아서 행정해석이 실무편람에 나와있기 때문에 행정해석을 모아봤습니다. 

 

의료급여범위에서 제외되는 경우 (보호65730-000호, ’01.10.1.)

􀂄 다른 법령에 의하여 급여를 받고 있거나 급여를 받을 수 있는 경우에는 의료급여법 제4조의 규정에 의하여 의료보호를 행하지 아니함.
- 결핵예방법에 의한 진료(다만, 단순폐결핵 및 호흡기결핵치료 가 아닌 합병증 치료 및 초치료나 재치료에 실패한 폐결핵 치료에 대하여는 의료급여범위에 포함됨)
- 전염병예방법에 의한 예방접종 및 격리치료
- 국가유공자 예우 등에 관한 법률에 의한 진료
- 산업재해보상보험법에 의한 진료
- 기생충질환예방법에 의한 기생충 구제
- 범위에서 제외된다 함은 의료급여수급권자로 책정하지 않는다는 것이 아니고 의료급여수급권자라 하더라도 해당 질병에 대한 진료행위가 의료급여의 범위에서 제외되어 의료급여비용의 지급이 불가능한 경우를 말함

 

법정전염병 환자에 대한 의료급여(보호65730-000호, ’01.10.1.)

􀂄 전염병예방법상의 법정전염병환자라 할지라도 동법에서 의거 실제로 의료 혜택을 받지 못하는 범위(제2종 전염병 등)내에서는 의료보호로 진료가 가능하며, 이 경우 의료보호비의 지급이 가능함(예. 일본뇌염, 백일해, 홍역 등)
􀂄 성병입원(종별구분:5)의 경우 2001. 10. 1 의료급여법 제정 후 의료급여 1종수급권자에서 제외됨. (의료급여수급권자인 경우는 의료급여로 청구가능하나 건강보험의 피보험자인 경우는 해당 건강보험으로 청구토록 함)

 

작업중 부상을 당한 경우(보호65730-000호, ’01.10.1.)

􀂄 의료급여수급권자인 근로자가 근로기준법의 적용을 받는 사업 또는 사업장에서 업무상 재해, 부상 또는 질병에 걸린 경우는 근로기준법 제78조 및 산업재해보상보험법 제9조3의 규정에 의한 요양보상 또는 요양급여를 받을 수 있으므로 의료급여의 범위에서 제외되며, 근로기준법의 적용을 받지 아니하는 사업 또는 사업장에서의 업무상 재해인 경우 우선 의료 급여로 하되 의료급여기관에서는 진료를 개시한 날로부터 7일(공휴일 제외) 이내에 부당급여통보서(별지 제16호서식)를 보장기관에 통보하여야 하며, 보장기관은 사용주에 대한 근로자의 민사상 손해배상청구권 대위행사를 하여야 함
의료급여수급권자가 업무상 재해, 부상 또는 질병외의 상병에 이환되었을 경우 동 상병 진료에 소요된 의료급여비용은 의료급여로 별도 산정할 수 있음

 

의료급여수급권자의 교통사고(보호65730-000호, ’01.10.1.)

􀂄 교통사고에 의한 부상은 자동차손해배상보장법에 의하여 보험금이 지급 되고 있으므로 의료급여법 제4조의 “다른 법령에 의하여 의료급여를 받고 있는 경우”에 해당되어 의료급여에서 제외되는 것이 원칙임 가해차량이 “책임보험”에만 가입되어 있는 경우에는 “다른 법령에 의하여 의료급여를 받고 있는” 범위는 그 보험금액 한도까지라고 할 것임
- 치료비가 보험금액을 초과하지 않거나 초과하는 의료급여비용을 가해자가 부담하는 경우 의료급여는 처음부터 발생하지 아니함
- 치료비가 동 보험금액을 초과하고 피해자가 가해자로부터 배상받는 것이 불가능하며 동 보험금액을 초과하는 진료비 중 배상불능 진료비에 대하여 의료급여를 요청하면 보장기관에서는 이를 우선 의료급여기금에서 지급 할 수 있으나, 이 경우 의료수가의 기준 및 일반기준 제18조제2항의 규정에 의거 가해자에 대하여 피해자의 민사상 손해배상청구권을 대위 행사하여야 함
􀂄 이 때 의료급여기관은 의료급여법시행령 제14조제1항에 의거 보장기관에 해당사항을 사전에 통보하여야 하며, 통보를 받은 보장기관의 장은 수급권자의 의료급여 필요성 여부를 조사 확인하여 당해 의료급여기관에 통보하여야 함

 

의료보호대상자(2종)가 교통사고로 가해자와 합의하고 합의금을 받았으나 진료비로 납부 하지 않고 생활비로 사용한 경우 진료비 부담에 대하여(보관31520-5531호, ’91.4.18.)

의료보호대상자가 제3자의 행위에 의한 사유로 발생한 상병(교통사고 등) 중 명백한 가해자가 있는 경우에 대하여서는 보건사회부고시 제90-28호 (’90.3.3.)에 의거 의료보호에서 제외토록 규정하고 있는바, 교통사고로 가해자와 합의하고 합의금을 받았다면 이는 명백한 가해자가 있는 경우에 해당되므로 본건 진료비는 처음부터 의료보호기금으로 청구할 수 없다고 하겠음
진료기관은 환자 진료시 제3자의 행위에 의한 상병명으로 추정될 때 동 내용을 즉시 보호기관에 통보하는 사항으로 의무를 다했다고 할 수 있으나 통보하였다는 행위만으로 의료보호 적용여부를 진료기관 임의로 결정할 수 없고 보호기관이 판단하여 결정할 사항이므로 보호기관에서 지체 없이 의료보호 적용여부를 진료기관에 통보하였다면 의료보호기금으로 진료비를 청구할 수는 없는 것임

 

신장이식관련 의료보험(의료 보호)급여 범위 등에 대한 질의회신 결과 통보(급여31510-44356호, ’91.11.26.)

가. 질의 1,2에 대하여
􀂄 신장공여 희망자가 신장공여를 목적으로 사전검사를 외래에서 일반수가로 행하고 신장공여자로 확정􎛴입원하여 신장을 제공한 경우 소급적용 되는 사전검사항목은 공여적합성 여부검사를 행한 의료기관의 원무과 또는 보험과 등의 관계부서에 문의 청구하여야 하며, 사전검사기관에서는 공여자가 이미 수납한 검사비용은 보험수가로 정산하여 환불하여야 할 것임

나. 질의 3, 4에 대하여

􀂄 신장공여자로 확정된 자가 신장을 제공하고자 입원하였으나 불가피한 사유 등으로 신장이식이 행해지지 않고 퇴원한 경우에는 의료보험 급여 적용이 아니 되며, 재입원하여 신장이 제공되었다 하더라도 당초 입원(1차) 진료 비용까지 의료보험으로 소급하여 보험급여가 될 수는 없는 것이므로 1차 입원 진료비는 환불될 수 없을 것임
􀂄 아울러 공여적합성 여부 등의 검사를 위한 신장공여자의 검사비용은 공여 자가 입원하여 신장을 제공하게 되면 신장이식을 받은 환자가 속한 보험자가 부담하여야 하므로 “진료 의뢰서”의 제출 의무는 없음. 다만, 이식수술 후 퇴원한 신장공여자에게 신이식후 신장기능에 대한 검사나 합병증 등의 질병발생으로 인하여 수술 받은 의료기관에서의 진료가 불가피한 경우라면 “신장공여자”였음이 확인된다면 “진료의뢰서”의 제출 없이 본인의 의료 보험증으로 보험급여가 되겠으나, 이 경우 발생된 진료비용은 신장이식을 받은 환자가 속한 보험자와 당연히 정산처리 되어야 할 것임다. 신장이식을 받은 자가 의료보호인 경우에도 위 처리요령에 준함

 

장기이식 시 공여자 진료비 산정방법(급여07720-593호, ’93.7.29.)
􀂄 장기 공여자의 검사료 등 진료비용이 발생된 경우 장기이식을 받은 환자가 속한 보호기관이 진료비를 부담하여야 하므로, 장기이식을 받은 환자의 인적사항 등 일반사항을 기재하여 진료비명세서 청구요령에 의거 산정하되, “진료비 명세서”를 별도 묶음으로 청구하여 추후 정책개발 및 장기이식 환자의 전체 진료비 통계 분석관리에 참조될 수 있도록 하시기 바람

※ 장기 공여자 특정기호 코드
조혈모세포 공여자(V073), 신장 공여자(V074), 간 공여자(V075)

 

정신질환(보관65730-1309호, ’98.9.7.)

가. 정신요양시설 입소자가 정신질환외의 질환으로 14일이상 의료기관에서 입원치료를 받아 시설에서 퇴소조치를 당하였을 경우 당해 환자는 기취득 하였던 의료보호 시혜를 계속하여 받을 수 있는지
나. 퇴소조치를 당한 입소자의 보호의무자가 그 의무를 다하지 못하거나 그 의무를 해태하여 당해 입소자의 의료보호 시혜가 어려울 경우 의료기관은 어떠한 방법으로 당해 입소자의 의료보호 시혜를 보장하여야 하는지

다. 정신질환의 악화로 인하여 당해 입소자가 의료기관에서 입원치료를 받아야 할 경우 요양시설에서 퇴소조치를 당함에 따라 의료보호 내지 의료보험의 자격이 변동 또는 상실되었을 경우 종전 요양 시설에서 사용하던 의료보호 또는 의료보험의 자격을 그대로 유지하면서 입원치료가 가능한지 여부
􀂄 시설보호대상자에서 제외되어 생활보호대상자 자격을 상실할 경우에는 의료보호 시혜를 받을 수 없음
􀂄 퇴소조치로 인하여 시설보호대상자에서 제외되어 생활보호대상자 자격을 상실할 경우에는 의료보호 시혜를 받을 수 없으므로 당해 입소자의 보호의무자가 진료비를 부담하여야 함
􀂄 요양시설에서 퇴소조치에 따라 입소자의 의료보호(의료보험)자격이 변동될 경우에는 변동된 자격에 따라 입원치료를 하여야 함

조혈제(EPO제제) 및 성장호르몬제 심사기준(보관65730-10300호, ’00.7.29.)

􀂄 만성신부전증환자의 빈혈치료제인 epo제제와 성장호르몬제에 대하여는 의료보호 재정 등의 문제로 의료보호기금에서 부담하는 보호비용의 상한을 정하여 그 상한액의 범위 내에서만 의료보호로 적용(의료보험과 동일하게 적용)하였습니다.
그러나, 건강보험에서 급여 65720-340호(2000.6.30)로 가입자 및 피부양자에 대하여 조혈제 및 성장호르몬제의 보험자부담상한액제를 폐지(2000.7.1)하였는 바, 의료보호대상자에 대하여도 조혈제 및 성장호르몬제제의 의료보호기금부담 상한액제를 폐지하며, 그 적용시점을 2000년 7월 1일 진료분부터 소급적용토록 통보하오니 관련 의료보호진료기관에 홍보 등의 조치를 취하시기 바랍니다.

자신의 고의나 범죄행위가 아닌 과실에 의하여 사고가 발생하였 을 때에도 의료보호가 제한되는 지 여부(보관65730-970호, ’99.8.13.)

의료보호법 제12조 제1항 내지 제2항의 규정에 따라 자신의 범죄행위나 고의로 인한 의료보호가 필요하게 되거나 제3자의 고의 또는 과실에 의하여 의료보호가 필요하게 될 경우에는 보호가 제한(급여제한)되지만, 자신의 고의나 범죄행위가 아닌 과실에 의하여 사고가 발생하였을 때에도 의료보호가 제한되는지 여부와 의료보호가 제한될 시 진료비 지급능력이 없는 사고자가 별도의 해결방법(진료비 지급)이 있는지 여부
 의료보호법 제12조제1호에 의하면 보호대상자가 자신의 범죄행위나 고의로 사고를 발생시킨 경우에는 의료보호를 제한토록 규정하고 있으며, 동조 본문 단서조항에는 보호제한사유에 해당한다 하더라도 보건복지부장관이 의료보호가 필요하다고 인정하는 경우에는 보호제한을 아니할 수 있도록 규정하고 있음
보건복지부장관이 의료보호가 필요하다고 인정하는 경우는 진료기관의 통보에 의하여 보호기관이 조사한 결과 보호대상자 본인 또는 부양의무자가 진료비 부담능력이 없어 진료를 받을 수 있는 다른 방법이 없다고 보호기관이 인정한 경우로서, 이 경우에는 의료보호가 가능한 것임

등록되지 않은 장애에 대한 장애인보장구 급여 관련 질의 회신(기초의료보장팀-3468호, ’07.8.8.)

시각장애 등록이 되어 있지 않은 뇌병변장애 1급 등록 장애인이 저시력 보조안경 신청시, 시각장애 관련 의사의 의학적 소견 및 현지 확인 절차를 거쳐 보장구 지급이 가능한지
의료급여법 제13조제1항은 ‘시장􎛴군수􎛴구청장은 장애인복지법에 따라 등록한 장애인인 수급권자에게 보장구에 대하여 급여를 실시할 수 있다’고 규정하고 있으며 장애인복지법에서는 장애인 등록신청을 한 자가 법령에서 정하는 장애의 종류와 기준에 해당할 경우, 시장􎛴군수􎛴구청장은 같은 법 시행규칙 별표1에서 정한 장애등급에 따라 장애인등록증을 내주도록 하고 있습니다.
이에 따라 의료급여법상 지급될 수 있는 장애인보장구는 장애인복지법이 정하는 바에 따라 등록된 장애종류 및 장애등급에 해당하는 경우에 한다 할 것입니다.
따라서, 질의 내용과 같이 수급권자가 뇌병변장애 등록이 되어 있다 하더라도 시각장애 등록이 되어 있지 않은 경우에는 시각 장애와 관련된 보장구 지급이 불가능합니다.

 

결핵상병으로 1차의료급여기관 입원진료시 의료급여 대상여부(보호65730-57호, ’02.2.5.)

􀂄 의료급여법 시행규칙 제16조에 의하여 제1차의료급여기관에서는 통원치료를 원칙으로 하고 있으며 다만, 이송시에 환자의 생명에 위험이 초래된 다고 판단하는 경우의 긴급입원수술과 제1차의료급여기관에서 입원치료 를 하는 것이 수급권자에게 유리하다고 판단된 상병에 대해서 입원치료를 허용하고 있습니다.

또한, 의료수가의 기준 및 일반기준 제5조에서는 제1차의료급여기관에서 입원진료비용을 산정 할 수 있는 범위를 긴급수술을 요하는 경우, 분만, 충수염수술, 항문수술, 서혜 및 대퇴부탈장수술, 자궁과 자궁부속기 수술, 안􎛴 이비인후과수술, 정신질환, 나환자의 치료와 골절로 인하여 입원치료가 불가피 한 경우에 한하여 입원진료비용을 산정 할 수 있도록 하고 있으므로 결핵상병 으로는 제1차의료급여기관 입원진료시 의료급여기금에서 지원이 불가합니다. 한편, 결핵예방법 제29조에서는 결핵환자의 경우 거주지 관내 보건소 및 결핵협회부속의원에서 무료로 진료를 받을 수 있도록 하고 있으므로 의료 급여법 제4조에 의한 의료급여 적용 배제 대상이 되나, 초치료 및 재치료에 실패한 의료급여수급권자가 제2차진료기관에서 입원진료하는 경우에는 의료급여기금으로 지원이 가능함을 알려드립니다.

초치료 및 재치료 실패 결핵 환자에 대한 의료급여 적용 및 일정시점(2002.01.23)에서의 소멸시효관련 문의(보관65730-143호, ’02.4.12.)

􀂄 의료급여수급권자 중에서 결핵환자와 관련 결핵예방법 제29조 및 동 법 시행규칙 제17조에서는 주민의 신고 또는 검진에 의하여 전염성 결핵환자로 판명된 경우 적절한 의료를 실시하여야 한다고 규정하고 있습니다.
또한, 의료급여법 제4조에서는 수급권자가 다른 법령에 따라 의료급여를 받고 있는 경우에는 이 법에 의한 의료급여를 행하지 아니한다고 규정하고 있으므로 결핵예방법에 의해 치료를 받고 있는 의료급여수급권자의 경우 의료급여 적용대상에서 제외가 됩니다.
다만, 결핵예방법에 의한 의료혜택의 범위에서 제외되는 초치료 및 재치료에 실패한 폐결핵환자에 대해서는 의료급여기관에서 치료를 받는 경우 의료급여를 적용할 수 있습니다.
한편, 의료급여법 제31조에 의하여 급여비용을 받을 권리를 3년으로 정하고 있으며, 서면으로 청구하는 입원진료의 경우 퇴원일이 속한 날의 다음 달 초일부터 청구토록 하고 있으므로 (2002.1.23. 시점) 2002. 5월 청구 기준으로 ’99년 4월 진료분 이후부터 청구할 수 있습니다.

 

출처 

자료의 출처는 2023년 의료급여 실무편람이며 건강보험심사평가원에서 펴냈습니다.

2023 의료급여 실무편람.pdf

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