의료급여 실무 : 에이즈(인체면역결핍바이러스), 상급종합병원 등

의료급여 실무 : 에이즈(인체면역결핍바이러스), 상급종합병원 등

의료급여 관련하여 행정해석을 주요 사항을 담아보았습니다. 의료급여 업무에서 관련법규도 다양하고 심사기준도 다르기때문에 기준이 모호할때가 있습니다. 그런경우를 모아서 행정해석이 실무편람에 나와있기 때문에 행정해석을 모아봤습니다. 

 

107개 희귀난치성질환군 중 “인체면역결핍바이러스질환(B20~B24)”에 대한 업무 처리방법(기초의료보장과-3731호, ’10.11.26.)

􀂄 기존 수급권자는 별도 신청서 없이 보장기관에서 일괄 등록하고, 원칙적으로 등록 안내대상에서도 제외
- 신규 수급권자는 등록신청서를 제출해야 함
􀂄 근로능력 판정 유효기간, 희귀난치성질환자 등록 기간, 본인부담면제 (면제 희망 시) 적용기간 모두 종료일을 9999.12.31.로 설정

의료급여 희귀난치성질환 산정특례 재등록 관련 업무(기초의료보장과-3227, ’14.6.12.)

􀂄 건강보험에서 자격이 연계된 의료급여 희귀난치성질환 산정특례 등록자의 적용기간이 ’14년 6월 30일 만료될 예정이나, 재등록을 위한 검사 소요 기간 고려 등 환자들의 불편을 최소화하기 위하여 희귀난치성질환 산정특례기간을 ’14년 12월 31까지 적용하고자 합니다.
(건강보험 희귀난치성질환 산정특례제도는 ’09.7월, 의료급여의 희귀난치성 질환 산정특례 등록제도는 ’10.12월부터 운영 중)
※ ’13년 10월 이전, 중증암으로 희귀난치성질환 산정특례 등록된 경우는 제외

의료급여 산정특례 제외 질환 관련 안내(기초의료보장과-8169호, ’18.10.29.)

􀂄 의료급여 산정특례 관리방안 개선(2019.1.1.시행)에 따라 기존 희귀난치성질환으로 산정특례 대상 질환 중 제도시행일 이후 산정특례 질환에서 제외되는 상병(85개) 및 보장기관별 조치사항을 알려드리오니 관련 업무 수행에 참고하여 주시기 바랍니다.
가. 산정특례 제외 질환
- 한국표준질병􎛴사인본류(KCD-7)에서 삭제된 상병(33개), 산정특례 선정기준에 부합하지 않는 상병(39개) 및 타 산정특례 질환으로 수렴 가능한 상병(13개)
나. 제외 질환 등록 시 보장기관 조치사항
- (신규등록) 2019.1.1. 이후 신규 산정특례 등록 불가
- (기등록자) 기존 산정특례자는 등록기간까지는 산정특례 인정되나, 기간종료 후 재등록 불가
* 기존 산정특례 종료일이 2018.12.31. 이전인 경우 재등록 가능, 기존 산정특례 종료일이 2019.1.1. 이후인 경우 재등록 불가

 

인체면역결핍바이러스질환 (HIV/AIDS)는 의료급여 희귀 난치성 질환 목록에서 제외되는지(기초의료보장과-2882호, ’12.6.13.)

􀂄 HIV/AIDS질환이 의료급여 희귀난치성질환 목록에서 제외되는 것은 아닙니다. HIV/AIDS질환은 여전히 의료급여 희귀난치성질환 목록에 등재되어 있으며, 이번 개정 조치는 HIV/AIDS 질환자가 개인별로 의료급여 산정특례 등록을 할지 말지 선택하도록 하는 것입니다. 한편, HIV/AIDS 질환자가 산정특례 등록을 하지 않더라도 보장기관(시􎛴군􎛴구청)에 희귀난치질환자임을 입증하는 진단서를 제출하면 현행과 같이 의료급여 1종수급자(가구원 포함)로 책정됩니다.

등록하지 않은 HIV/AIDS질환자는 산정특례 혜택을 받지 못 하는지(기초의료보장과-2882호, ’12.6.13.)

􀂄 등록하지 않은 HIV/AIDS 질환자라도 동 질환으로 진료를 받았을 경우 에는 의료기관이 HIV/AIDS 관련 상병 코드인 B20~B24로 진료비용을 청구하게 되므로 본인부담금이 면제됩니다. 그러나 그 외 타 질환으로 진료 시에는 1종 본인부담금이 발생합니다. 따라서 타 질환으로 외래진료 시 발생되는 본인부담금 감면을 위해 매달 건강생활유지비(6천원)가 미등록 HIV/AIDS 질환자에게 지급됩니다.
􀂄 한편, 등록한 HIV/AIDS 질환자의 경우에는 현재의 희귀난치성질환자 산정특례와 동일하게 적용됩니다. 즉, 등록한 HIV/AIDS 질환자의 경우에는 해당 상병과 관련이 없는 질환인 경우에도 본인부담금이 면제됩니다.

등록하지 않은 HIV/AIDS 질환자가 타 질환 진료 중 HIV/AIDS 질환자임을 밝혔을 경우에는 본인부담금이 면제되는지(기초의료보장과-2882호, ’12.6.13.)

􀂄 등록하지 않은 HIV/AIDS 질환자가 타 질환으로 진료를 받던 중 HIV/AIDS 질환자임을 밝혔을 경우 본인부담 면제여부는 의료급여기관이 급여비용을 청구할 때 명세서에 HIV/AIDS 상병기호(B20~B24) 기재 여부(담당의사의 판단 사항)에 따라 결정됩니다. 즉, 담당의사가 타 질환이 HIV/AIDS 관련 상병으로 판단하여 의료급여 명세서에 B20~B24를 기재하면 특정기호 V103이 명세서에 표시되면서 본인부담이 면제되고, 그 외 기타상병코드만 기재하면 본인부담금이 발생합니다.

산정특례 등록을 하면 근로가 곤란한 사람으로 인정되어 의료급여 1종 혜택을 받을 수 있는데 산정 특례 등록을 하지 않는 경우에는 이러한 혜택이 없는지(기초의료보장과-2882호, ’12.6.13.)

􀂄 HIV/AIDS 질환자가 산정특례 등록을 하지 않더라도 희귀난치성질환자 (HIV/AIDS)임을 입증하는 진단서를 제출하면 현행과 같이 의료급여 1종수급자(가구원 포함)로 책정하시면 됩니다.

 

산정특례 등록삭제를 요청하려면 어떻게 하는지(기초의료보장과-2882호, ’12.6.13.)

􀂄 해당 시􎛴군􎛴구(보장기관)에 신분증을 지참하시고 방문하셔서 산정특례 등록삭제를 요청하시면 됩니다. 등록 삭제를 요청한 날부터는 병원에서 진료를 받으실 때 희귀난치성질환 정보가 노출되지 않습니다.
􀂄 한편, 등록 여부 변경(미등록→등록→탈등록→재등록...)은 횟수􎛴기간에 제한 없이 민원인이 원하는 경우 언제든 지 가능하며, 등록 절차는 여타 산정특례 등록절차와 동일합니다.

기(旣)등록된 HIV/AIDS 질환자가 등록삭제를 요청하면 어떻게 처리해야 하는지(기초의료보장과-2882호, ’12.6.13.)

􀂄 행복e음 산정특례화면에서 해당 수급자가 등록 삭제를 요청한 날을 산정특례종료일로 입력하면 됩니다.
- 산정특례종료일 입력과 동시에 건강생활유지비 지급 시작일 입력해야 함
※ 유의사항 : 산정특례종료일 = 건강생활유지비 생성일
􀂄 한편, 등록 여부 변경(미등록→등록→탈등록→재등록...)은 횟수􎛴기간에 제한 없이 민원인이 원하는 경우에는 언제든지 가능합니다.

의료급여 2종 수급권자 중 희귀난치성질환 산정특례 미등록 HIV/ AIDS질환(B20~B24)자는 어떻게 하나요?(기초의료보장과-3762호, ’13.9.16.)

􀂄 미등록 2종 HIV/AIDS질환자도 해당질환(B20~B24)과 관련한 진료 시에는 본인일부부담금이 면제되므로, 의료급여 명세서에 상병 B20~B24 및 특정기호 V103을 기재하여 청구합니다.

의료급여수가기준 제3조(진찰료 등)에 의하면 진찰료(생략)의 경우 에는 상대가치점수 제1부 일반원칙 “Ⅲ. 차등수가”는 적용하지 아니한다고 되어 있음. 상급종합병원인 2차 의료급여 기관에서는 상급종합병원, 종합병원 중 어느 수가를 적용하여야 하는지 여부(기초의료보장과-572, ’12.2.10.)

􀂄 의료급여수가기준 제1조에서, 제2조부터 제14조의2까지 의료급여비용의산정에 관하여 특별히 정한 경우 가 아닌 한 건강보험 상대가치점수 및 건강보험요양급여비용의내역을 적용하도록 규정하고 있음 의료급여수가의 기준 및 일반기준 제3조에 따르면 진찰료(약국의 경우에는 조제료, 약국관리료, 기본조제기술료, 복약지도료)의 경우 차등수가를 적용하지 아니함을 규정하고 있음 따라서 의료급여수가기준에서 정하지 않은 진찰료(약국의 경우에는 조제료, 약국관리료, 기본조제기술료, 복약지도료)는 건강보험 상대가치점수 및 건강보험요양급여비용의내역이 적용됨

 

원내에서 조제가 가능한 􎛱검사를 위하여 필요하거나 수술 및 처치에 사용하는 의약품􎛲의 범위(기초의료보장과-158호, ’08.3.21.)

􀂄 검사를 위하여 필요하거나 수술 및 처치에 사용하는 의약품의 범위는 건강보험 행위 급여􎛴비급여 목록 및 급여 상대가치점수 “제2부 행위 급여 목록􎛴상대가치 점수 및 산정지침” 중의 검사, 진단, 마취, 처치 및 수술 등 진료행위 및 이에 준하는 진료행위에 사용하는 의약품으로서 검사, 수술, 처치의 전􎛴후 동 진료행위와 직접적으로 관련되어 의료기관에서 투약하여야 하는 경우를 의미함

의료급여수가기준에 별도로 정하지 않은 항목인 영상진단료 중 Full PACS 사용료, 의약품 관리료의 종합병원 적용여부 (기초의료보장과-572, ’12.2.10.)

􀂄 의료급여수가기준에서 정하지 않은 Full PACS 사용료 및 의약품관리료는
건강보험 상대가치점수 및 건강보험요양급여비용의 내역이 적용됨
건강보험 제2장 검사료 중 나-407

 

미생물배양검사는 상급종합병원에 한하여 산정토록 되어 있는 바 상급종합병원으로의 적용여부(기초의료보장과-572, ’12.2.10.)

􀂄 상급종합병원인 기관은 나-407 미생물배양검사에 대한 비용산정이 가능함

건강보험 요양급여비용책자에 의하면 입원료 등에는 가-2 입원료, 가-4 무균치료실입원료, 가-6 낮병동 입원료, 가-7 신생아입원료, 가-9 중환자실입원료, 가-10 격리실입원료, 가-10-1 납차폐특수치료실입원료로 구분되어 있음. 의료급여수가기준 제4조의 입원료는 위의 모든 입원료를 포함하는 것인지 아니면 가-1 입원료만 해당되는 것인지(기초의료보장과-572, ’12.2.10.)

􀂄 입원료는 같은 기준 제4조에 따라 상급종합병원이지만 제3차 의료급여 기관으로 지정되지 아니한 종합병원은 종합병원의 입원료를 산정하도록 규정하고 있으며, 이 때의 입원료는 무균치료실입원료, 낮병동 입원료, 신생아입원료, 중환자실입원료, 격리실입원료 등 특수병실입원료를 포함함
* 􎛱의료급여수가의 기준 및 일반기준􎛲􀁇제4조 삭제(2017.1.1.)

 

원내에서 직접조제를 할 수 있는 범위 (기초의료보장과-158호, ’08.3.21.)

의사 또는 치과의사는 􎛱약사법􎛲􀁇제23조 제4항에 따라 다음의 경우에 원내에서 자신이 직접 조제할 수 있음.
1. 약국이 없는 지역에서 조제하는 경우
2. 재해가 발생하여 사실상 약국이 없게 되어 재해 구호를 위하여 조제하는 경우
3. 응급환자 및 정신분열증 또는 조울증 등으로 자신 또는 타인을 해칠 우려가 있는 정신질환자에 대하여 조제하는 경우
4. 입원환자, 􎛱감염병의 예방 및 관리에 관한 법률􎛲에 따른 제1군 감염병환자 및 􎛱사회복지사업법􎛲에 따른 사회복지시설에 입소한 자에 대하여 조제하는 경우(사회복지시설에서 숙식을 하지 아니하는 자인 경우에는 해당 시설을 이용하는 동안에 조제 하는 경우만 해당한다.)
5. 주사제를 주사하는 경우
6. 감염병 예방접종약􎛴진단용 의약품 등 보건복지부령으로 정하는 의약품을 투여하는 경우
7. 􎛱지역보건법􎛲에 따른 보건소 및 보건지소의 의사􎛴치과의사가 그 업무 (보건소와 보건복지부장관이 지정하는 보건지소의 지역 주민에 대한 외래 진료 업무는 제외한다)로서 환자에 대하여 조제하는 경우
8. 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법령에 따른 상이등급 1급부터 3급까지에 해당하는 자, 고엽제 후유의증 환자 지원 등에 관한 법령에 따른 고도장애인, 장애인복지 관련 법령에 따른 1급􎛴2급 장애인 및 이에 준하는 장애인, 파킨슨병 환자 또는 한센병 환자에 대하여 조제하는 경우
9. 장기이식을 받은 자에 대하여 이에 관련된 치료를 하거나 후천성 면역결핍증 환자에 대하여 해당 질병을 치료하기 위하여 조제하는 경우
10. 병역의무를 수행 중인 군인􎛴전투경찰순경􎛴교정시설 경비교도와 􎛱행형법􎛲􀁇및 􎛱군행형법􎛲에 따른 교정시설, 􎛱소년원법􎛲에 따른 소년보호시설 및 􎛱출입국관리법􎛲에 따른 외국인 보호시설에 수용 중인 자에 대하여 조제하는 경우
11. 􎛱결핵예방법􎛲에 따라 결핵치료제를 투여하는 경우(보건소􎛴보건지소 및 대한결핵협회 부속의원만 해당한다.)
12. 사회봉사 활동을 위하여 조제하는 경우

13. 국가안전보장에 관련된 정보 및 보안을 위하여 처방전을 공개할 수 없는 경우
14. 그 밖에 대통령령으로 정하는 경우
* 약사법 전부개정법률 제8365호 부칙 제8조에 따라 한의사가 자신이 치료용으로 사용하는 한약 및 한약제제를 자신이 직접 조제한 경우

 

건강보험에서는 의료급여에서 건강보험으로 자격이 변경되는 경우 의료급여 적용일로부터 입원료 체감제를 적용하고 있는데 건강보험에서 의료급여로 자격이 변경되는 경우에도 동일하게 적용 하는지(기초의료보장과-158호, ’08.3.21.)

􀂄 입원환자가 건강보험에서 의료급여로 자격이 변경된 경우 건강보험 적용일로 부터 입원료 체감제가 적용됨(단, ’08.4.1 이후 건강보험으로 입원개시 한 환자부터 적용함

􎛱의료급여법 시행령􎛲[별표] 개정 으로 직접 조제 여부에 따라 외래

 

본인일부부담금이 달라지는데 원내 에서 의사􎛴치과의사가 직접조제 가능한 의약품의 범위(기초의료보장과-158호, ’08.3.21.)

􀂄 원내에서 의사􎛴치과의사가 직접 조제가 가능한 의약품의 범위는 􎛱약사법 시행 규칙􎛲􀁇제12조에 따라 감염병예방접종약, 진단용의약품, 검사를 위하여 필요하거나 수술 및 처치에 사용되는 의약품, 의료기관 조제실 제제, 임상시험용 의약품, 마약, 방사성의약품, 신장투석액 및 이식정 등 투약을 위하여 기계􎛴장치를 이용 하거나 시술이 필요한 의약품, 6세 이하의 소아에게 투약하는 항암제, 식품의약품 안전청장이 정하는 희귀의약품, 희귀의약품에 준하는 의약품 등 직접 조제하여야 할 필요가 있다고 보건복지부장관이 인정하여 고시하는 의약품, 의약분업 예외약제와 동시 투여하는 의약품의 경우를 말함

 

출처 

자료의 출처는 2023년 의료급여 실무편람이며 건강보험심사평가원에서 펴냈습니다.

2023 의료급여 실무편람.pdf

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