[내과] 하지동맥 혈전색전증 진단 지연 후 횡문근융해증 사망

병원 관련된 일을 하다 보니 병원에서 각종 의료사고나 의료분쟁 관련된 일을 자주 만나게 됩니다.
우리나라에는 의료분쟁조정중재원이 존재해서 의료사고의 신속한 분쟁해결을 돕고있습니다.
사례 판례, 중재사례를 보면 관련된 일을 겪었을때 도움이 될것 이라 생각되어 연재해봅니다.
의료분쟁 상담은 1670-2545에서 할 수 있습니다.

사례를 통해 사건의 중재 및 해결이 어떻게 되었는지 알아보겠습니다.
오늘 알아볼 사례는 하지동맥 혈전색전증 진단 지연 후 횡문근융해증으로 사망한 사례입니다.
내과 진료였으며, 조정성립되었습니다.

 

사건개요
진료과정과 의료 사고의 발생 경위

망인(남/80대)은 경련, 통증 등의 증상으로 2019년 6월 15:25경 피신청인 병원 응급실에 내원하여 고혈압(200/100 mmHg)으로 진통제 및 근이완제, 혈압약(라베신)을 투여받고 18:50경 병실로 이동한 뒤, 지속적으로 혈압이 계속 높아 담당 의료진이 혈압약(비니카핀)을 정맥주사하였으나, 좌측 발 순환저하 및 피부창백 증상이 있었고, 21:18경 자가배뇨를 힘들어 하여 유치도뇨관을 삽입한 뒤, 좌측 하지 순환, 운동, 감각 저하된 상태가 계속되어 21:29경 뇌CT 검사를 시행하고(뇌출혈 소견 없음), 계속되는 혈압증가에 대해 21:51경 혈압약(비니카핀)을 투여하였으나, 22:50경 좌측 하지 통증 지속되고, 22:56경 양측 하지 반상출혈 등이 발생하였다.

다음날 06:00경 혈액검사 상 신기능이 악화되고(BUN/Cr 41.4/2.3mg/dL 상승), AST/ALT 상승, CPK 13752 U/L로 증가되었으며, 06:44경 양측 다리 청색증 및 의식 저하 등이 보여, 07:15경 양측 하지혈관도플러초음파검사를 계획하였다가, 하지동맥폐쇄를 의심하며 같은 날 09:15경 □□병원으로 전원하였다.

망인은 같은 날 09:51 □□병원에서 혈관조영술상 하지동맥폐쇄증으로 수술(혈전제거술)을 받았으나, 수술 후 경과관찰 중 횡문근융해증이 진행하며 급성 신기능장애 및 산혈증으로 다장기 부전이 발생하여 다음날 16:32 사망하였다.

분쟁의 요지

신청인: 말초동맥폐쇄 질환에 대해 진단하지 못한 채 적시에 적절한 치료를 하지 않아 전원 후 혈전제거술을 받았음에도 다발성장기부전으로 사망하였다. 급성동맥폐쇄에 대한 진단상 과실, 고혈압에 대한 추적진료의무 소홀, 전원조치의무를 게을리하고 진통제 투여와 같은 보존적 치료만 함으로써 망인의 상태를 급격하게 악화시키고 사망하게 되었다.

피신청인: 고혈압을 치료중인 망인의 경우 혈압관리가 우선되어야 하고, 피신청인은 하지 동맥폐쇄를 의심할 수 있었던 시기에 정확한 진단을 위한 검사와 전원 등의 조치를 시기적절하게 하였으며, 이러한 조치가 늦어져 사망하였다고 볼 수 없다.

시안의 쟁점
○ 하지통증에 대한 진료의 적절성
○ 혈압조절의 적절성
○ 전원의 적절성

분쟁해결방안
감정결과의 요지

환자는 80대 남자 분으로 장기간 고혈압을 앓았으며, 전신 혈관에 심한 동맥경화증이 서서히 진행되었다. 환자는 양측 하지의 경련 및 통증을 주소로 2019년 6월 15:25경 피신청인 병원에 내원하여 입원했지만, 고혈압과 하지 통증에 대한 조절이 어려웠으며 다음날 06:44 양측다리가 청색증 보이며, 의식저하가 나타나고 혈액검사상 BUN/Cr 41.4/2.3mg/dL 상승하였으며 근육효소 CPK 13752 U/L 측정되어 횡문근융해증이 시사되었다. 하지동맥폐쇄를 진단하고 추가 정밀검사 및 수술 혹은 시술 치료를 위하여 같은 날 09:20 상급병원으로 전원하였다. 정밀검사 결과 환자에게 거대 복부대동맥류와 양측 대퇴동맥 근위부 폐쇄가 확인되었다.

전원 당일 오후 3시에 혈전제거술을 시행받고 적극적으로 치료하였으나 상태는 급격히 악화되어 신부전, 파종혈관내응고로 진행되어 수술 다음날 다기관기능부전으로 사망하였다. 고령인 환자의 혈관상태가 위중하였으며 피신청인 병원의 조치가 부적절하여 사망했다고 보기 어렵다. 본 환자 고혈압 조절을 위한 평소 처방약과 입원 후 두 가지 항고혈압 주사제를 투여한 것은 통상적이며 적절한 진료에 해당한다. 환자가 공휴일 오후에 내원하여 약 18시간만에 전원하였는데 신속한 전원은 아니었지만 아주 지체된 전원으로 볼 수도 없다. 본 환자에 대한 피신청인 병원의 진료상 특별히 부적절한 점은 찾기 어렵다. 다만, (1) 몇 시간 먼저 전원하여도 예후 개선이 제한적일 것으로 판단되지만, 피신청인 병원에서 환자의 하지동맥폐쇄 진단이 다소 지연된 것은 사실이다. (2) 하지통증의 원인은 아주 다양하지만 본 환자처럼 하지동맥 폐쇄동맥경화증이 심해지면 혈관성형술 혹은 실패 시 하지를 절단해야 하는데 여기에 대해서 환자나 보호자에게 충분한 설명이 전달되었는지 확인하기 어렵다.

손해배상책임의 유무

우리 원 감정결과와 기록에 있는 제반 자료를 종합하면, 망인이 2019년 6월 15:25경 양측 하지의 경련, 통증을 주소로 피신청인 병원 응급실에 도착하자 담당 의료진은 활력징후(혈압 200/100mmHg, 맥박수 96회/분, 호흡수 20회/분, 체온 36.8도)를 측정하는 등의 진료를 한 뒤, 18:50경 정형외과로 입원 조치하였고, 당시 망인은 평소 항고혈압약 세 종류를 복용하였지만 혈압이 높았으며 하지통증을 지속적으로 호소하여(양측 허벅지에서 발끝까지 호소하나, 응급실 내원보다는 감소하였다고 표현, 21:18에는 양쪽 발에 피가 통하는 것 같다고 표현), 혈압조절을 위해 약제(응급실: 라베신, 20:10 비니카핀 주사, 21:55 비니카핀 주사, 22:56 라베신 주사) 등을 투여하고 상태를 관찰하였으며, 하지통증에 대해서는 근이완제 및 진통제를 투여하면서 증상에 대해 경과관찰 하다가, 21:29 발목 이하 움직임이 잘 되지 않아 뇌 CT 검사 결과 뇌출혈 소견이 없음을 확인하였고, 22:50 우측 허벅지 통증은 좋아졌으며, 좌측 허벅지 통증은 여전하다고 하였고, 통증으로 좌측 움직임이 안 되나 감각은 있다고 하여 당시 심부정맥혈전에 대한 가능성을 고려하면서 경과관찰 등을 한 것으로 인정되는바, 위 의료진이 취한 일련의 위와 같은 진단 및 처치들은 그 때 그 때의 증상에 따라 이를 완화하거나 경감하기 위한 대증적 처치들로 일응 적절해 보이기는 한다.

그러나 망인은 응급실 내원 시부터 지속적으로 양측 다리통증, 경련 등의 증상을 호소하였고, 통증의 강도나 순환의 정도가 변화하기는 하였지만 근이완제, 마약성 진통제 등을 투여하였음에도 좌측 하지 순환/운동/감각의 저하된 상태가 지속되고 있었으므로, 담당 의료진으로서는 하지통증의 원인이 다양함을 염두에 두고 그 정확한 진단을 위해서 임상적으로 증상을 판단함은 물론 CT, MRI, 혈관초음파검사, 혈관조영술 등을 추가로 시행하여 구체적 원인을 밝히고 그에 따른 조치를 취하거나 조치가 불가능할 경우 전원 등을 고려하였어야 한다고 할 것인데, 그러한 조치들은 취하지 아니한 채 혈압강하제, 근이완제, 진통제 등의 약물을 투여하면서 경과관찰만 하다가, 응급실 내원 다음날 06:44 양측 다리에 청색증을 보이며 의식저하가 나타나고 갈색 소변과 함께 혈액검사(06:00경 시행) 결과 BUN/Cr의 수치 상승(41.4/2.3mg/dL)과 근육효소 CPK 13752 U/L로 측정되어 횡문근융해증이 시사 되자 비로소 하지동맥폐쇄를 의심하고 07:15 양측하지에 대한 혈관초음파검사를 계획하였다가 그 뒤 이학적 검사 상 좌측 하지의 피부 체온감소, 청색증이 관찰되고 혈압도 다소 떨어지게 되자 급성동맥폐쇄 소견으로 추가 정밀검사 및 수술 혹은 시술 치료를 위하여 09:15경 □□병원으로 전원조치 하였던 것으로, 우리 원 감정결과에도 나와 있는바와 같이 위 의료진의 망인에 대한 급성하지동맥 폐쇄 진단과 상급병원으로의 전원 조치는 모두 그 적절한 시기를 지나 지연된 것으로, 그로 말미암아 망인은 보다 조기에 진단을 받아 이를 적절히 치료할 수 있는 기회를 상실하게 되었다고 봄이 상당하다 할 것이다.

그러나 우리 원 감정결과에도 나와 있듯이 위 의료진이 보다 조기에 진단하여 신청외 병원에 전원하였다 하더라도, 위 전원 후 상급병원에서 실시한 하지동맥 CT 검사 결과 망인의 신장 하부 복부대동맥은 85mm 크기로 심하게 확장되어 있고, 대동맥류 내에는 혈전이 부분적으로 형성되어 있었으며, 양측 표재성대퇴통맥 근위부는 폐쇄, 좌측 심부 대퇴동맥은 막혀 있고 측부 순환으로 우측 슬와동맥은 일부 짧은 구간에서만 혈류가 보인 상태로, 전원 당일 혈전제거술을 시도했지만 효과가 별로 없이 지속된 횡문근융해증, 신부전, 고칼륨혈증, 파종혈관내응고로 이어지다 망인이 결국 다기관기능부전으로 전원 다음날 16:32 사망하였던 점들에 비추어 보면, 망인의 사망은 위 의료진의 초기 진료의 부적절성 보다는 위 기저질환 및 그에 이은 여러 병변들과 연관이 훨씬 더 깊다고 보여 위 의료과실과 사망 사이에 상당한 인과관계가 있다고 인정하기가 어려울 뿐더러, 위 기저질환의 위중함으로 그 예후에 큰 차이는 없었을 것으로 추정되는바, 그렇다면 예후의 차이에 따른 망인의 재산상 손해액은 그 산정이 현실적으로 불가능하다고 보여 이를 구체적 수액으로 인정하기가 어렵다 할 것이다.

다만 위 의료진의 위와 같은 진단 및 전원 상의 과실이 없었더라면 망인의 위 병변 상태에 따른 보다 적절한 처치로 그 병변의 진행을 보다 완화, 지연시키거나 적어도 그 기간 동안의 통증만은 이를 감소시킬 여지도 있었을 것임을 전연 배제할 수는 없다 할 것이어서, 피신청인은 위 의료진의 사용자로서 그들의 위와 같은 잘못으로 말미암아 망인 및 그의 가족인 신청인들이 입게 된 치료 기회상실에 따른 손해를 배상할 책임이 있다 할 것이다.

손해배상책임의 범위

위에서 본 바와 같은 치료기회 상실로 망인과 신청인들이 입은 손해는 그 기회 상실로 말미암아 겪었을 것임이 경험칙 상 명백한 정신적 고통에 대한 위자료 상당이라고 봄이 상당한바, 이 사건 조정과정에 나타난 망인의 나이 및 성별, 이 사건 의료행위의 경위 및 결과, 그로인한 피해의 정도, 손해의 공평 타당한 분담을 취지로 하는 손해배상책임 제도의 특성 등 여러 사정을 참작하면 그 수액은 금 20,000,000원으로 정함이 상당하다고 사료된다.

처리결과
조정결정에 의한 조정 성립

당사자들은 조정부로부터 감정결과 및 이 사건 쟁점에 관한 자세한 설명을 들었으나 당사자 사이에 합의가 이루어지지 않아, 결국 조정부는 감정결과와 조정절차에서 당사자의 진술 등을 비롯한 앞에서 본 여러 사정들을 고려하여 다음과 같은 내용으로 조정결정을 하였고, 당사자 쌍방이 동의하여 조정이 성립되었다.

 피신청인은 신청인에게 금 20,000,000원을 지급하고, 신청인은 이 사건 진료행위에 관하여 향후 어떠한 이의도 제기하지 아니한다.

출처

https://www.k-medi.or.kr/lay1/program/S1T118C291/dispute/view.do?seq=1134 

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