[마취통증의학과] 신경차단술 후 감염에 의한 하지마비

병원 관련된 일을 하다 보니 병원에서 각종 의료사고나 의료분쟁 관련된 일을 자주 만나게 됩니다.
우리나라에는 의료분쟁조정중재원이 존재해서 의료사고의 신속한 분쟁해결을 돕고있습니다.
사례 판례, 중재사례를 보면 관련된 일을 겪었을때 도움이 될것 이라 생각되어 연재해봅니다.
의료분쟁 상담은 1670-2545에서 할 수 있습니다.

사례를 통해 사건의 중재 및 해결이 어떻게 되었는지 알아보겠습니다.
오늘 알아볼 사례는 신경차단술 후 감염에 의한 하지마비가 발생한 사례입니다.
마취통증의학과 진료였으며, 조정성립되었습니다.

---

사건개요
진료과정과 의료 사고의 발생 경위

신청인(여/70대)은 고혈압, 고지혈증, 우울증으로 약물 복용중인 자로 2020년 1월 허리, 등, 복부 통증을 주소로 피신청인 병원 마취통증의학과 외래에 내원하여 검사 진행 후 요추부 압박골절 진단 하에 초음파 유도하 요추 1-2 level 장요근구획차단술(1차) 시행 및 약물 처방을 받았다(당시 혈액검사 상 ESR 74 mm/h, hs-CRP 11.32 mg/dl, WBC 12,680/L 확인됨).

2일 뒤 통증이 더 심하여 마취통증의학과에 재내원하며 요추1-2 양측부위 경추간공 경막외 스테로이드주입술(2차) 및 약물 처방을 받았다.

2일 뒤 신경차단술을 받은 이후부터 호흡곤란 발생 및 등, 허리 통증이 더 악화되어 피신청인 병원 응급실 내원하여 시행한 CT 상 척추염 소견(acute spondylitis of T8 vertebral body)이 확인되었다. 소화기내과로 입원하여 항생제 치료 및 타과 협진(감염내과, 신경외과 등) 진행하였다.

입원 4일째 왼쪽 하지 허약감이 관찰되어 신경외과에 협진하며 추가 시행한 요추부 CT 상 척추염(r/o infectious spondylitis(pyogenic spondylitis) in D7-8) 소견으로 다음날 신경외과로 전과되어 전신마취 하에 흉추 7번 전후궁절제술(total laminectomy T7) 및 흉추 6-7-8-9번 경추경 나사못 고정술(TPSF, transpedicular screw fixation T6-7-8-9)을 시행 받았다.

이후 소화기내과로 전과되며 혈액배양검사 상 Roseomonas 균주 확인되어 지속적으로 감염내과 협진 하에 항생제 치료 및 운동재활치료 등의 보존적 치료 유지하였고, 같은 해 3월 양쪽다리 부종으로 시행한 검사 상 양측 심부정맥혈전증이 확인되어 혈전용해제(clexane) 투여하고 이후 경구용 항응고제(lixiana)로 변경하였다.

재활치료 유지 및 전반적인 상태 안정되어 같은 해 6월 □□병원으로 전원하였다.

분쟁의 요지

신청인: 두 차례에 걸친 이 사건 각 시술 이후 신청인에게 화농성 척추염이 발생하여 신경외과적 수술까지 받게 되었고, 그 감염의 후유증으로 인해 보행장애가 지속되어 재활치료 중에 있으며, 혈액검사 결과 이 사건 2차 시술 이전에 감염을 의심할 수 있는 상태였다면 스테로이드 시술시 감염 위험이 증가할 수 있다는 것을 신청인에게 사전 설명하였어야 하나, 이를 설명하지 아니한 채 이 사건 2차 시술을 진행하였다.

피신청인: 이 사건 시술 부위(요추 1-2번)와 척추 농양이 발생하여 신경외과적 수술이 시행된 부위(흉추 7-8번)는 그 위치가 상이하고, 위 요추 1-2번은 이상이 없으며, 이와 인접한 흉추 12번과 요추 3번도 이상이 없으므로 이 사건 시술로 인하여 흉추 7-8번의 척추염이 발생하였을 가능성은 극히 낮다. 또한 혈액배양검사상 확인된 로세오모나스균주는 일반적인 환경에 상재하는 균주로 피부연조직 감염이나 뼈 감염의 흔한 원인이 아니고, 게다가 다른 침습적인 원인(신청 외 병원에서 어깨통증 등으로 인해 주사치료 함)에서 기인하였을 가능성도 배제할 수 없으며, 압박골절 자체로 인한 감염 등의 가능성도 배제할 수 없다.

시안의 쟁점
○ 진단 및 1차 시술의 적절성
○ 2차 시술의 적절성
○ 설명의 적절성

분쟁해결방안
감정결과의 요지

신청인을 척추 압박골절로 진단하고 허리/복부/엉덩이 통증 조절을 위해 장요근구획차단술과 경추간공 경막외차단술을 실시한 것은 진단 및 치료 과정 상 적절하였다고 판단된다. 현재 신청인의 균형 장애, 하지마비, 보행곤란 등의 상태는 2020년 1월 피신청인 병원 응급실 방문시 확인된 7~8번 흉추 부위의 척추체 감염의 자연 경과에 따른 후유증으로 추정되며, 당시 일차적 처치로 항생제 처치 후 경과 관찰 중 하지의 운동신경 이상이 발생하여 신경외과 협진을 통해 수술을 시행한바 처치 상의 문제점은 확인되지 않는다. 해당 척추감염과 피신청인 병원의 두 차례 시술과의 연관성은 원인균의 종류(척추 시술 시 통상적으로 발생 가능한 감염균이 아님)와 시술 부위와 비일치성(시술부위인 제 1~2번 요추부위는 미감염 상태)을 고려하면 직접적인 연관성을 단정하기는 힘들다고 판단된다. 또한 원인균으로 의심된 로세오모나스 균주는 피부 상재균이 아니며 정상 면역기능을 가진 인체에는 병원성이 없는바 피신청인 병원 시술 시 무균조작의 부적절함을 의심하기는 힘들다고 판단된다.

손해배상책임의 유무
■ 의료상의 과실 유무

 의사가 진찰·치료 등의 의료행위를 함에 있어서는 사람의 생명·신체·건강을 관리하는 업무의 성질에 비추어 환자의 구체적인 증상이나 상황에 따라 위험을 방지하기 위하여 요구되는 최선의 조치를 행하여야 할 주의의무가 있고, 의사의 이와 같은 주의의무는 의료행위를 할 당시 의료기관 등 임상의학 분야에서 실천되고 있는 의료행위의 수준을 기준으로 판단하여야 한다(대법원 2000. 7. 7. 선고 99다66328 판결).

위 법리에 따라 우리 원 감정의견에 의무기록 등 이 사건 조정절차에 제출된 모든 자료들을 종합하여 보면, 피신청인 병원 의료진은 신청인의 증상을 요추부 압박골절로 진단하는 과정에서 신청인의 주호소 증상을 토대로 병력을 청취하고 신체검진 및 요추부 단순 방사선 촬영, 골밀도 검사를 각 진행하였으며, 이 사건 1차 시술 이후 신청인에 대하여 실시한 흉부, 요추부 CT 및 MRI 검사에서 흉추-요추부의 퇴행성 질환인 척추증 및 척추 압박골절 의증이 확인된 것

을 알 수 있다. 그렇다면 피신청인 병원 의료진은 현재 임상의학 분야에서 실천되고 있는 진단 수준의 범위 내에서 요구되는 주의의무를 다한 것으로 보이고, 그 진단 과정과 내용도 적절하였다고 판단된다.

위 법리에 따라 우리 원 감정의견에 의무기록 등 이 사건 조정절차에 제출된 모든 자료들을 종합하여 보면, 이 사건 1차 시술인 장요근구획차단술은 대요근과 요방형근 사이의 공간에 국소마취제를 주사함으로써 요신경총과 천골신경총 일부에 행하여지는 차단술로서, 허리와 복부, 엉덩이 통증에 일차적으로 선택할 수 있는 치료방법인 동시에 신청인이 호소하였던 안전성 척추 압박골절에 동반된 통증에도 적응증을 가진다는 것을 알 수 있다. 그렇다면 피신청인 병원 의료진이 신청인의 주호소 증상과 진단명을 토대로 신청인의 통증을 조절하기 위해 이 사건 1차 시술을 계획한 것을 두고 부적절하였다고 보기 어렵고, 나아가 피신청인 병원 의료진이 이 사건 1차 시술시 초음파 유도 하에 국소마취제인 리도카인을 이용하여 신청인의 양쪽 1~2번 요추부에 주사한 행위는 장요근구획차단술의 통상적인 시술 과정에 해당하므로, 달리 시술 과정상 부적절한 점을 발견할 수 없는 이상 피신청인 병원 의료진의 시술상 주의의무 위반을 인정할 수 없다고 할 것이다.

위 법리에 따라 우리 원 감정의견에 의무기록 등 이 사건 조정절차에 제출된 모든 자료들을 종합하여 보면, ① 신청인이 2020년 1차 시술 당시 실시한 혈액검사 결과 염증정도를 시사하는 ESR, CRP, WBC 수치가 모두 정상범위를 상회하여 신청인의 감염을 의심할 수도 있는 상태였던 점, ② 신청인이 피신청인 병원 마취통증의학과에 외래 방문하였을 당시부터 호소하였던 허리 통증은 척추염의 증상 중 하나에 해당하는 점, ③ 신청인은 이 사건 1차 시술을 받은 후 이틀 만에 통증이 더욱 심해져 당초 방문하기로 예정된 외래 내원일보다 5일이나 더 이르게 방문하였던 점, ④ 이 사건 2차 시술에 사용된 스테로이드 제제는 일반적으로 감염의 위험인자로 알려져 있는 점, ⑤ 신청인과 같이 감염이 의심되는 상태에 있는 환자에게 스테로이드 제제를 사용하는 침습적인 시술을 행할 경우 감염의 확산 등 합병증이 발생할 위험이 증가한다는 점 등을 알 수 있다. 그렇다면 피신청인 병원 의료진은 이 사건 2차 시술 전 위와 같은 사정들을 고려하여 신청인의 감염 유무, 감염의 원인과 정도 등을 파악하기 위해 추가적인 검사를 실시함으로써 시술시 발생할 수 있는 위험을 회피하고 신청인의 예후 개선을 위해 노력할 주의의무가 있다고 할 것이다. 그러나 피신청인 병원 의료진은 혈액검사 결과 등 신청인의 감염을 의심할 수 있는 상황임에도 불구하고 추가적인 검사를 실시하지 아니한 채 만연히 신청인에게 감염의 위험인자로 작용할 수 있는 스테로이드 제제를 사용하여 이 사건 2차 시술을 시행하였다. 사정이 이러하다면, 피신청인 병원 의료진이 신청인의 구체적 상황과 증상 등을 고려하여 이 사건 2차 시술시 발생할 수 있는 위험을 방지하기 위한 최선의 조치를 다하였다고 보기 어려우므로, 그 주의의무 위반을 인정할 수 있다.

 ■ 인과관계 유무

 의료행위는 고도의 전문적 지식을 필요로 하는 분야로서 전문가가 아닌 일반인으로서는 의사의 의료행위 과정에서 주의의무 위반이 있는지의 여부나 그 주의의무 위반과 손해발생 사이에 인과관계가 있는지 여부를 밝혀내기가 극히 어려운 특수성이 있으므로 수술 도중이나 수술 후 환자에게 중한 결과의 원인이 된 증상이 발생한 경우 그 증상 발생에 관하여 의료상의 과실 이외의 다른 원인이 있다고 보기 어려운 간접사실들을 증명함으로써 그와 같은 증상이 의료상의 과실에 기한 것이라고 추정하는 것도 가능하다고 하겠으나(대법원 2000. 7. 7. 선고 99다66328 판결 등 참조), 그 경우에도 의사의 과실로 인한 결과발생을 추정할 수 있을 정도의 개연성이 담보되지 않는 사정들을 가지고 막연하게 중한 결과에서 의사의 과실과 인과관계를 추정함으로써 결과적으로 의사에게 무과실의 증명책임을 지우는 것까지 허용되는 것은 아니다(대법원 2020. 8. 19. 선고 2007다41904 판결).

위 법리에 따라 우리 원 감정의견에 의무기록 등 이 사건 조정절차에 제출된 모든 자료들을 종합하여 인정할 수 있는 다음의 사정들을 모두 고려하면, 피신청인 병원 의료진이 주의의무를 위반한 결과 신청인에게 척추염 등 나쁜 결과가 발생하였다고 보기는 어렵다고 판단된다. 즉, ① 신청인은 이 사건 각 시술을 받기 전인 2019년 12월 하순경부터 척추염의 증상 중 하나인 등허리 통증과 상복부 통증을 호소하였고, 2020년 1월 피신청인 병원에 위와 같은 통증을 주호소로 방문하였을 때에 실시하였던 혈액검사에서 이미 감염상태를 의심할 수 있는 결과가 확인되었으며, 신청인은 이 사건 각 시술 전 신청 외 병원에서 수차례에 걸쳐 침습적인 시술을 받은 사실이 있다. 이를 종합하여 보면, 신청인이 피신청인 병원에 방문하기 전부터 신청인에게 척추염이 발생하였을 가능성이 더욱 크다. ② 이 사건 각 시술이 행해진 부위는 요추 1~2번으로, 신청인의 감염성 척추염이 확인된 부위인 흉추 7~8번과 그 위치가 해부학적으로 상이하다. 나아가 이 사건 각 시술이 행해진 부위 및 그 주변인 흉추 12번과 요추 3번에는 감염등 이상이 확인된 바가 없다. ③ 피신청인 병원에서 실시한 혈액배양검사에서 확인된 로세오모나스 균주는 인체 상재균이 아닌 외부 환경에 존재하는 세균으로, 병원성이 약하여 면역력이 저하된 환자에게서 아주 드물게 심각한 인체 감염을 유발하는 것으로 알려져 있는바, 이는 이 사건과 같은 척추 시술시 통상적으로 발생할 수 있는 감염균은 아니다. 다만 피신청인 병원

의료진이 신청인의 감염을 의심할 수 있는 모든 사정들에도 불구하고 추가 검사 없이 이 사건 2차 시술로 나아간 결과 신청인의 염증치료가 지연되고 그로 인해 감염이 확대되었을 개연성은 인정할 수 있고, 비록 신청인이 조기에 염증치료를 받았다고 하더라도 신청인에게 하지마비나 보행곤란 등 나쁜 결과가 발생하지 않았다거나 재활치료 기간이 단축되었으리라고 보기 어렵지만, 신청인이 적기에 적절한 염증치료를 받을 기회를 상실함으로써 그로 인해 피해를입었으리라는 점은 인정할 수 있다고 할 것이다.

 ■ 소결

그렇다면 피신청인은 앞서 본바와 같은 과실로 인하여 신청인이 입은 치료기회 상실로 인한 정신적 손해를 위자할 책임이 있다.

손해배상책임의 범위

한편 이 사건 위자료 액수에 대하여 보건대, 신청인의 나이, 이 사건 의료사고의 경위 및 결과, 이 사건 의료행위상 과실 및 그로 인해 신청인이 입은 정신적 손해의 정도, 신청인의 상태가 점진적으로 호전 중에 있어 현재에는 개호인이 필요하지 않아 향후 개호비가 발생하지 않는 점, 앞서 살펴 본 여러 가지 사정 및 이 사건 조정절차에서 나타난 모든 사정들을 종합적으로 고려하여 보면, 피신청인이 신청인에게 지급하여야 할 위자료 액수의 범위는 2020년 1월부터 6월까지 피신청인에 대한 신청인의 진료비 채무 중 미납진료비 채무를 모두 면제하는 금액 상당으로 정함이 적정하다고 판단된다.

처리결과
조정결정에 의한 조정 성립

당사자들은 조정부로부터 감정결과 및 이 사건 쟁점에 관한 자세한 설명을 들었으나 당사자 사이에 합의가 이루어지지 않아, 결국 조정부는 감정결과와 조정절차에서 당사자의 진술 등을 비롯한 앞에서 본 여러 사정들을 고려하여 다음과 같은 내용으로 조정결정을 하였고, 당사자 쌍방이 동의하여 조정이 성립되었다.
  
피신청인은 신청인의 미납 진료비 채무 금 10,726,000원을 면제하고, 신청인은 이 사건 진료행위에 관하여 향후 어떠한 이의도 제기하지 아니한다.

---

출처

https://www.k-medi.or.kr/lay1/program/S1T118C291/dispute/view.do?seq=1234 

한국의료분쟁조정중재원>의료사고예방>의료분쟁 사례>조정중재사례