요양급여대상, 비급여대상 여부 확인 신청 총정리

요양급여대상인지 비급여대상인지

쉽게말해 보험이되는지 안되는지 확인 신청을 받을 수 있습니다.

관련 질의문답을 알려드리오니 참고하시고 심평원에서 자료는 나왔습니다.

 

 

요양급여대상·비급여대상여부 확인 신청은 언제 해야 하나요?

 

[답변]

신의료기술평가 또는 평가유예 신청 전에 확인신청 할 수 있습니다. 원스탑서비스 또는 의료기기 허가·신의료기술 평가 통합서비스의 경우 식약처 허가 신청과 동시에 확인신청 할 수 있습니다.

 

[관련 근거]

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조의2

 

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요양급여대상·비급여대상여부 확인 신청 대상은 무엇인가요?

 

[답변]

식약처의 허가를 취득한 의료기기 등을 사용하는 행위의 요양급여대상 또는 비급여대상 여부가 불분명한 경우 확인신청 대상이 됩니다. 다만, 원스탑서비스 또는 의료기기 허가·신의료기술 평가 통합서비스의 경우 식약처 허가 진행 중인 경우에도 요양급여대상 또는 비급여대상 확인신청을 할 수 있습니다.

 

[관련 근거]

- 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조의2

- 의료법 제53조

- 신의료기술평가에 관한 규칙 제3조

'요양급여대상·비급여대상여부 확인 신청' 제도

 

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'요양급여대상·비급여대상여부 확인 신청' 제도란 무엇인가요?

 

[답변]

「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제8조제2항에 따른 요양급여대상 또는 제9조제1항에 따른 비급여대상 여부가 불분명한 행위에 대하여 「의료법」 제53조에 따른 신의료기술평가 및 「신의료기술평가에 관한 규칙」 제3조에 따른 신의료기술평가 유예 신청 전에 요양급여대상 또는 비급여대상 여부의 확인을 신청 할 수 있는 건강보험에서 운영하는 제도입니다.

 

[관련 근거]

- 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제8조제2항

- 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조제1항

- 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조의2

- 의료법 제53조

- 신의료기술평가에 관한 규칙 제3조

 

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요양급여대상·비급여대상여부 확인 신청 후 심층검토는 어떤 경우에 이루어지나요?

 

[답변]

심층검토는 신청건 관련 의학회 의견요청이 필요한 경우, 동일건에 대하여 두 개 이상 의학회 소속 전문가 의견 조율이 필요한 경우, 유관기관(식약처, 보의연 등)에 확인 및 질의가 필요한 경우 등에 기간을 연장(30일의 범위에서 한차례 연장)하여 심층적으로 검토를 하는 것입니다.

 

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요양급여대상·비급여대상여부 확인 신청 후 결과통보는 언제 받을 수 있나요?

 

[답변]

정당한 사유가 없는 한 확인 신청을 접수한 날부터 30일 이내에 결과를 통보받을 수 있습니다(30일의 기간에는 관련자료 보완 및 전문가단체 의견수렴 등 행정절차에 소요되는 기간은 포함되지 않습니다). 또한 심층검토가 필요한 경우에는 30일의 범위에서 그 통보기간을 한 차례 연장할 수 있습니다.

 

[관련 근거]

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조의2

 

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요양급여대상·비급여대상여부 확인 신청 시 제출 서류는 무엇인가요?

 

[답변]

「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 [별지 제13호의2서식]의 확인신청서 및 관련 구비서류를 제출하시면 됩니다. 확인신청서와 허가증 등의 식약처 증빙서류가 제출되지 않으면 반려할 수 있습니다. 서류 작성방법은 www.hira.or.kr → 요양기관 업무포탈 → 의료기준 관리 → 요양급여대상·비급여대상 여부 확인신청 안내 → 신청방법 → 신청서 및 구비서류 작성요령을 참고하시기 바랍니다.

 

[관련 근거]

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조의2

 

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요양급여대상·비급여대상여부 확인 신청은 WEB 접수만 가능한가요?

 

[답변]

WEB과 서면 모두 신청 가능합니다.

 

* WEB 신청

: www.hira.or.kr → 요양기관 업무포탈 → 의료기준 관리 → 요양급여대상·비급여대상 여부 확인신청(공인인증) → 확인신청 → 확인신청서 작성 및 관련 구비서류 첨부 후 접수 완료 하시면 됩니다.

 

* 서면 신청

: 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 [별지 제13호의2서식] 및 관련 구비서류 첨부하여 건강보험심사평가원에 제출하시면 됩니다.

 

‘신의료기술’이 확실해도 신의료기술평가 신청 전에 요양급여대상 ·비급여대상여부 확인 신청을 꼭 해야 하나요?

 

「신의료기술평가에 관한 규칙」 제3조에 따라 신의료기술평가를 신청하기 전에 요양급여대상·비급여대상여부 확인 절차를 거쳐야 합니다.

다만, 원스탑서비스를 신청한 경우에는 요양급여대상·비급여대상여부 확인 신청만으로도 확인 절차를 거친 것으로 갈음할 수 있으며, 의료기기 허가·신의료기술 평가 통합서비스를 신청한 경우에는 식약처 허가(신고) 신청만으로도 요양급여대상·비급여대상여부 확인 신청 절차를 거친 것으로 갈음할 수 있습니다.

 

[관련 근거]

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조의2