본인부담을 경감해주는 산정특례 제도에 대해 자세히 알아보겠습니다. 특히 산정특례는 결핵 암, 중증난치 등 다양한 분야에서 이루어지기 때문에 세부적으로 알아볼텐데 오늘은 산정특례중에서도 심뇌혈관질환, 뇌출혈 등에 대해서 질의사항을 정리해봅니다. 급성기 중증뇌출혈, 복잡 선청성 심기형 질환 증상 시간에 따른, 뇌경색 등 다양한 산정특례에 대해 알아보겠습니다.
산정특례(암, 뇌혈관질환, 심장질환, 중증화상, 중증외상) - 하스피톡
◊ 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 제5조, 별표 3 중증질환자 산정특례 대상, 별표4 희귀질환자 산정특례 대상, 별표4의2 중증난치질환자 산정특례 대상 ◊ 「의료급여수가의 기준 및
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V268‘급성기 중증뇌출혈환자 ’의 산정특례 적용 방법
❍ I60∼I62를 ‘주상병’으로 입원한 환자 중에 영상검사 등을 고려한 의학적 판단에 따라 '급성기'로 진단된 경우 적용
예시) Q: 뇌출혈환자가 재활치료를 위해 요양병원에 입원한 경우
A: ‘급성기’에 해당하지 않기 때문에 특례대상이 아님
V192‘복잡 선천성 심기형 질환자’의 적용 범위
❍ 고시에서 정한 심장 질환(별첨2) 중 ‘카항. 순환기계통의 선천기형(Q20∼Q25)’ 및 ‘타항. 대정맥의 선천기형(Q26.0∼Q26.4, Q26.8, Q26.9)’에서 다음의 경우를 제외하고 적용 가능
Q21.0, Q21.1, Q24.0, Q24.1, Q25.0, Q26.1
V275 ‘증상 발생 24시간 이내’의 적용 기준
❍ 증상 발생(또는 발견) 후 병원에 도착한 시간 기준
- 타 병원에 경유하여 내원한 경우 증상 발생(또는 발견)으로부터 내원한 첫 번째 병원에 도착한 시간
‘증상발생 24시간 이내’ 12월23일 A내과 진료 후 증상이
지속되어 12월28일 B병원 방문 뇌경색 진단의 경우
❍ 환자 본인 원으로 귀가 조치된 것이 아니고 병원 진료결과에 기인한 사항으로 A병원 도착시점을 기준으로 산정특례 적용
V275 I63 뇌경색증 환자의 산정특례 적용 방법
❍ I63을 ‘주상병’으로 입원한 환자 중 미국 국립보건원 뇌졸중척도(NIHSS) 점수가 5점 이상인 경우 5점 이상인 해당 일을 포함하여 최대 30일 적용(진료비용이 가장 많이 발생한 구간에 적용 가능)
※ NIHSS(National Institutes of Health Stroke Scale)의 점수는 다음과 같음
| Score | Stroke Severity |
| 0 | No Stroke Symptoms |
| 1~4 | Minor Stroke |
| 5~15 | Moderate Stroke |
| 16~20 | Moderate to Severe Stroke |
| 21~42 | Severe Stroke |
심장질환 수술 후 외래 진료로 처방받은 약제비에 대한 산정특례 적용 여부
❍ 수술 후 퇴원 시 처방된 약제는 적용, 퇴원 후 외래로 방문하여 처방된 약제는 적용 제외
뇌혈관 및 심장질환의 산정특례 외래 적용 가능한지
❍ 뇌혈관질환(V191)의 경우 고시에 해당하는 상병으로 입원하여 고시에 해당하는 수술을 받은 경우만 가능
❍ 심장질환의 경우는 고시에서 정한 주사제 투여 시 가능한 조건이 있으므로 외래 및 입원 시 가능
심뇌혈관 질환의 산정특례 상황 발생별 적용 기준
❍ 고시에서 정한 심뇌혈관질환(V191, V268, V275, V192) 상황 발생 시 마다 최대 30일 적용
고시에서 정한 수술 또는 약제투여를 받은 당일에 동일의사에게 받은 타 상병의 진료건 산정특례 적용여부
❍ 동일 의사 · 동일 처방전에 의거 조제하는 약국 약제비도 산정특례 적용
뇌혈관 및 심장질환자가 고시에서 정한 수술을 하고 합병증 등으로 치료가 불가하여 타 요양기관으로 이송한 경우
❍ 수술을 시행한 요양기관에서 치료가 불가하여 치료목적으로 타 요양기관으로 이송한 경우에는 산정특례 대상이며, 기간은 연계하여 적용함. (이송된 요양기관에서는 최대 30일 중 당초 수술 시행기관에서 적용한 일수를 제외하여 잔여기간만 적용)
❍ 환자의 원에 의하여 이송한 경우는 산정특례 적용 제외
❍ 요양병원 등으로 재활 목적 전원 하는 경우는 산정특례 적용 제외
뇌혈관 질환의 산정특례 적용 시작일은
❍ V191 수술일을 포함하여 최대 30일(진료비용이 가장 많이 발생한 구간에 적용가능)
❍ V268 입원하여 진료가 시작된 날부터 최대 30일
❍ V275 NIHSS 점수가 5점 이상인 해당 일을 포함하여 최대 30일 적용(진료비용이 가장 많이 발생한 구간에 적용 가능)
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