본인부담을 경감해주는 산정특례 제도에 대해 자세히 알아보겠습니다. 특히 산정특례는 결핵 암, 중증난치 등 다양한 분야에서 이루어지기 때문에 세부적으로 알아볼텐데 오늘은 산정특례의 공통사항으로 기본이 되는 내용을 알려드리오니, 환자 혹은 관련직종에서 업무하시는 분들에게 큰 도움이 되기 바랍니다.
신청방법 및 신청접수처는?
❍ “건강보험 산정특례 등록 신청서”상의 ‘요양기관 확인란’에 담당의사에게 자필서명․확인을 받은 후, 국민건강보험공단에 등록신청(방문, FAX, 우편)하면 되며, EDI를 사용하는 요양기관에서도 신청 가능함
※ 등록신청은 요양기관 수진자 조회시 「산정특례」 조회와 연관되므로 본인 서명이 필수
등록 신청 시 개인정보 제공 동의 대리인 범위 ?
❍ 질환자가 미성년 또는 중증 정신질환자 등의 경우 대리인의 동의가 필요하므로 신분증과 공단 전산 또는 가족관계서류를 확인 징구 후 등록처리
- 미성년자 : 부모(법정대리인)
- 정신질환자(F20~F29) 또는 질환자가 서명하기 어려운 심신 미약자:
① 배우자 ② 성년인 직계존비속 등
중증질환자 등록기준 및 확진일은?
❍ 담당의사는 중증질환 산정특례 등록기준에 근거하여 “건강보험 산정특례 등록 신청서”를 발행하여야 하며, 확진일은 담당의사가 중증질환 산정특례로 최종 판정한 날을 말함
타상병 진료를 목적으로 입원중 중증질환진료를 부수적으로 실시한 경우 본인부담률은?
❍ 부수적으로 발생한 중증질환자의 해당 진료비 와 타상병 진료분은 구분 적용함
최초 확진을 받은 요양기관에서 등록신청하지 못하고 전원기관에서 등록된 경우
❍ 최초 확진받은 “건강보험 산정특례 등록 신청서”를 확진일로부터 30일(토요일, 공휴일 포함) 이내에 제출 시 최초 확진일로 소급 적용됨
입원 시 타 상병 관련 진료분에 대한 본인부담률은?
❍ 입원 중 동일 진료과목의사에게 해당상병과 동시에 진료받은 경우 특례대상임 그 외는 특례대상에 해당되지 아니하므로 분리청구 대상임
산정특례의 적용범위는?
❍ 산정특례는 1차적으로 건강보험 요양급여기준의 적용을 받는 진료 건에 대하여 적용가능하며 선별급여, 2·3인실 입원료, 입원식대 등 일부 항목은 제외되며, 비급여 진료 건은 산정특례 적용이 불가함
본인부담 면제 또는 경감 요건이 중복되는 환자인 경우 본인부담률(예: 산정특례대상 + 신생아 면제)
❍ 면제 또는 낮은 본인부담률을 우선 적용
A요양기관에서 중증질환 관련 진료 후 B기관으로 전원한 당일 확진한 경우 A기관의 본인부담률 적용은?
❍ 산정특례대상은 확진일로부터 적용되므로 A기관의 진료비 중 확진 당일의 산정특례질환 관련 진료비는 특례대상으로 적용
입원기간 중 확진된 경우 입원초일부터 적용가능여부
❍ 치료를 위한 입원(진단 목적만을 위한 입원 제외)기간 중에 확진되어 입원기간내(퇴원일 포함)에 등록 신청했다면, 확진일과 상관없이 입원기간 전체(입원기간 초일부터)에 대해 적용
- 입원기간 중 확진 및 등록이 이루어진 경우 : 입원초일부터 특례적용
- 입원기간 중 확진이 이루어지고 퇴원 후 확진일로부터 30일 이내 등록한 경우 : 확진일부터 특례적용
- 입원기간 중 확진이 이루어졌으나 퇴원 후 확진일로부터 30일 경과하여 등록한 경우 : 등록일부터 특례적용
※ 암, 희귀질환 및 중증난치질환 확진을 위한 병리학적 검사 결과가 퇴원 후 도출되어 의사가 확진한 경우, 종양제거술+생검처럼 반드시 치료를 병행하는 검사인 경우에 한하여 소급 인정
※ 중증치매 산정특례 중 V810은 소급인정 불가
특정기호 누락 등 착오 청구분 처리방법은?
❍ 청구소멸시효기간(3년 이내)까지 정산이의신청 절차에 의거 처리
산정특례 적용시기는 언제부터인가요?
❍ 등록 신청서상의 진단확진일로부터 30일 이내 신청한 경우 ‘진단확진일’부터, 등록 신청서상의 진단확진일부터 30일 이후 신청한 경우 ‘신청일’부터 적용됩니다.
✔ 30일 기간 산정시 확진일은 제외(초일 불산입의 원칙)하고, 토요일․공휴일은 포함, 30일째 되는 날이 토요일․공휴일인 경우 그 다음날까지 신청하면 확진일부터 산정특례 적용됨
산정특례 재등록 완료 여부는 어떻게 확인하나요?
❍ 재등록이 완료되면, 국민건강보험공단 →요양기관 정보마당→산정특례→ 건강보험산정특례자격확인에서 등록번호 조회 시 화면에 ‘재등록 완료’문구가 뜨게 됩니다.
❍ 다만, 기존 산정특례 적용 종료일까지는 기존 등록번호가 조회되고 기존 산정특례 종료일 이후에는 재등록에 따른 등록번호가 조회됩니다.
한방에서 중증질환 산정특례적용 가능한지?
❍ 산정특례 대상이 중증질환 관련 양방치료를 받다가 한방병원으로 전원하여 중증질환에 관한 한방(입원 또는 외래) 진료를 받는 경우에도 경감된 본인부담률을 적용 받을 수 있으며, 등록한 중증질환자가 해당 상병으로 진료를 받은 경우에 해당됨
- 단, 한의원에서 산정특례등록신청 불가(양방의사가 있는 한방병원은 가능)
산정특례 등록 신청서 발행 시 직인 인정 범위?
❍ 요양기관 직인, 해당 요양기관의 대표자 도장, 대표자 서명 중 하나로 대체하여 등록 신청서 발행 가능
그 외 적용기준
❍ 상기 질의․응답에서 별도 명시하지 아니한 사안에 대하여는 현행 외래 진료 시 산정특례환자의 적용기준을 준용
원문 자료 첨부
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