본인부담을 경감해주는 산정특례 제도에 대해 자세히 알아보겠습니다. 특히 산정특례는 결핵 암, 중증난치 등 다양한 분야에서 이루어지기 때문에 세부적으로 알아볼텐데 오늘은 산정특례중에서도 잠복결핵에 대해서 질의사항을 정리해봅니다. 차상위나 국고지원자의 잠복결핵. 그리고 결핵으로 넘어가는경우 등 다양한 잠복결핵 산정특례 관련 자료를 알려드립니다.
잠복결핵 산정특례 등록신청 방법은?
❍ 공단이 제공한 질환별 산정특례 “필수검사항목”에 따라 검사하고 검사결과가 검사기준을 충족한 경우 해당질환으로 확진
- 잠복결핵 산정특례 대상 상병코드: Z22.7(잠복결핵)
❍ 확진한 의사가 「건강보험 (잠복결핵) 산정특례 등록 신청서」(별지 제3호의2)발급
❍ 등록대상자가 「건강보험 산정특례 등록 신청서」에 서명․날인 후 병․의원(전산 대행신청) 또는 공단에 신청
- 확진일, 의사발행일, 신청일이 2021.7.1.일 이후에 해당하는 경우 혹은 제도 시행일 이전부터 잠복결핵 치료 중인 대상자인 경우 모두 산정특례 등록 신청 가능
* 개인정보제공에 동의하지 않을 경우 요양기관에 자료제공 불가하므로 등록대상에서 제외됨을 고지
잠복결핵 산정특례 적용기간 및 연장 등록 적용 기준은?
❍ 등록 후 특례적용 기간은 확진일 또는 등록일로부터 1년간 잠복결핵 상병으로 해당 진료를 받은 경우 적용됨
- 1년을 경과하여 추가적인 잠복결핵 치료가 필요한 경우에는 진료담당의사의 의학적 판단 하에 6개월 연장 신청이 가능함. 이 경우 종료시점으로부터 1개월 이내에 연장 신청하여야 종료시점부터 연장 적용됨
잠복결핵 등록기간 연장 시 기준일은?
❍ 등록기간 연장 기준일은 처음 산정특례 등록했을 시의 종료일임
예) 최초 등록일이 2021.7.1일 경우 1년이 경과된 2022.6.30일로부터
6개월인 2022.12.31일까지 산정특례 적용기간임
잠복결핵 산정특례(V010)의 진단확진일 기준 및 본인부담 면제 범위는?
❍ 잠복결핵 산정특례 진단확진일: 잠복결핵 진단검사 상 양성이면서 활동성결핵 배제를 위하여 실시한 검사 결과 상 활동성 결핵이 아님이 확인되는 날
예) IGRA 검사결과 확인일이 2021.7.20.이고 활동성결핵 배제를 위하여 실시한 영상검사(X-ray 등) 결과 확인일이 2021.7.30.인 경우 2021.7.30.이 잠복결핵 산정특례 진단확진일임
❍ 잠복결핵 치료 중 건강보험 급여에 해당하는 진료비의 경우 본인부담이 전액 면제(본인부담 0%)되며, 식대는 현행과 동일하게 50%를 환자가 부담하여야 함
※ 비급여, 100분의100 본인부담금, 예비(선별)급여, 상급병실료(2~3인실) 및 본인부담률이 별도로 정해진 항목 산정특례 적용 제외
잠복결핵 상병으로 이미 진료 받고 있는 자가 제도시행일(2021.7.1.)이후 잠복결핵 치료를 위하여 내원한 경우도 산정특례 등록을 하여야 하는지?
❍ 잠복결핵 산정특례 제도 시행일(2021.7.1.)이전부터 잠복결핵으로 진단받아 해당 치료를 받고 있는 환자가 2021.7.1. 이후 잠복결핵 치료를 위하여 내원하여 산정특례 적용을 원할 경우 잠복결핵 산정특례(V010)신규등록신청을 하여야 함.
- 신청대상 : 신청일 현재 잠복결핵치료 중인 환자
- 검사여부 : 추가검사 없이 산정특례 등록 가능(단, 잠복결핵 치료 시작 이후 전원한 타 요양기관에서 산정특례 등록 신청하는 경우 신청일 기준 1달 이내에 촬영한 흉부엑스선검사(X-ray)결과가 확인되어야 함.)
- 신청방법 : 의료기관 또는 본인이 의료기관에서 발급받은 ‘건강보험 산정특례 등록신청서’를 공단에 제출(진단확진일은 제도시행일인 2021.7.1.로 기재)
※ 의료기관이 신청을 대행하는 경우, 산정특례 등록은 전산으로 신청할 수 있음
❍ 잠복결핵 진단확진일이 2021.7.1.이후인 경우 잠복결핵 산정특례 등록
잠복결핵 산정특례 진단확진일로부터 30일 경과 후 신청한 경우 산정특례 적용시작일은?
❍ 고시 제7조 3항에 의거, 등록 신청서상의 진단확진일로부터 30일 이내 신청한 경우 ‘진단확진일’부터, 등록 신청서상의 진단확진일부터 30일 이후 신청한 경우 ‘신청일’부터 적용함
✔ 30일 기간 산정시 확진일은 제외(초일 불산입의 원칙)하고, 토요일․공휴일은 포함,
✔ 30일째 되는 날이 토요일․공휴일인 경우 익일까지 인정
여러 의료기관에서 잠복결핵(V010) 치료를 받는 경우, 결핵(V000)과 동일하게 치료하는 모든 의료기관에서 각각 산정특례 신청하여야 하는지?
❍ 본인부담면제결핵(V000)은 결핵질환으로 확진 받고 치료 하는 의료기관은 모두 개별적으로 공단에 산정특례 등록 신청하여야 하나, 잠복결핵(V010)은 타 의료기관에서 기 등록된 환자인 경우 산정특례 적용기간 내에 진료 시 별도의 등록 절차를 거치지 않고 산정특례 적용 가능
※ 질병관리청에 환자 신고 불필요
잠복결핵 산정특례 등록번호 부여체계는 어떻게 되는지?
❍ 본인부담 제외되는 잠복결핵으로 산정특례가 등록될 경우 산정특례 등록번호에서 구분코드는 22를 부여
※ 구분코드: 암(01), 결핵 V000(08), 중증화상(09), 극희귀질환(11), 상세불명희귀질환(13), 기타염색체이상질환(14), 희귀질환(21), 중증난치질환(23), 잠복결핵(22)
건강보험 차상위 대상자도 잠복결핵 산정특례 등록 신청을 하여야 하나요?
❍ 건강보험 차상위 대상자도 산정특례 대상자로 등록 신청하여야 함
- 변경 전(국고 지원): 의료기관 및 약국에 본인부담금을 선지불하고 주민등록주소지 보건소에서 환급, 의료기관 및 약국은 치료대상자의 요양급여비용을 국민건강보험공단에 청구
- 변경 후(산정특례 적용): 건강보험공단에 산정특례 등록 신청서를 접수하여 잠복결핵 산정특례 대상자로 등록, 별도의 환급 절차 없이 의료기관 및 약국에서 본인부담률 0% 적용
잠복결핵 산정특례(V010)대상자가 치료 도중 결핵 산정특례(V000)대상자로 확진된 경우 산정특례 신청 절차는?
❍ V010(잠복결핵) 대상자가 잠복결핵으로 치료 도중 해당 질환 적용 기간[시작(유효)일~상실(유효)일] 내에 V000(결핵)으로 확진 받아 산정특례 등록 신청하는 경우, 결핵 적용시작일 전일로 잠복결핵 산정특례 자격 상실 처리
❍ EDI 및 포털 등 전산 대행 등록처리 불가, 「건강보험 (결핵) 산정특례 등록 신청서」(별지 제3호) 서식을 공단 지사로 접수
예) V010(잠복결핵) 적용기간: 2021.7.1.~2022.6.30.
V000(결핵) 적용시작일: 2021.8.1. 인 경우
→ 잠복결핵(V010) 적용기간: 2021.7.1.~2021.7.31.
결핵(V000) 적용기간: 2021.8.1.~9999.12.31.
제도 시행일 이전부터 잠복결핵 진료로 입원중인 특정기호 V010 환자의 개정 고시 시행일 전후 본인부담률 적용방법은?
❍ 고시 시행일(’21.7.1.) 이전부터 잠복결핵 진료를 위해 입원 중이었으나 제도 시행일 이후 V010 산정특례 대상자로 등록된 경우, 제도 시행일 이전 진료분은 종전 본인부담률을 적용, ’21.7.1.일부터는 산정특례 본인부담률 적용함. 이 경우, 요양급여비용 명세서는 ’21.7.1.일 전･후로 각각 구분･작성하여 분리청구함
※ 7개질병군(DRG), 신포괄수가의 경우 입원개시일이 ’21.7.1.일 이후인 경우 특례적용
- 신포괄수가 입원진료 산정특례 적용기준
• V010에 해당하는 상병이 주진단에 해당하는 경우 산정특례 적용. 단, V010에 해당하는 상병이 기타진단명인 경우에는 산정특례 적용 불가
원문 자료 청부
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