본인부담상한제와 실손보험금

본인부담상한제를 이유로 부지급된 수술보험금 지급 요구

본인부담상한제와 보험금

병원에 입원에서 진료비가 일정금액 이상 나오면 본인부담상한제를 통해 일부 혜택을 받게됩니다. 그런데 실손보험에 가입되어 있어서 보험계약에 따른 보장금을 받게되어있지만, 보험회사와 건강보험공단에서 서로 보장한다는 내용은 어떻게 정리될 수 있을까요? 소비자원에 접수된 조정중재사례를 통해 민원을 해결하시기 바랍니다.

 

사건개요

가. 신청인은 2007. 5. 23. 피신청인과 본인을 피보험자로 하는 보험계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라고 함)을 체결하고, 2021. 9. 14. 조정 외 병원에서 횡행결장의 양성신생물 진단하에 용종절제술을 받았다.

나. 이에 신청인은 이 사건 보험계약에 따른 질병수술비 1,000,000원 및 질병통원의료비 100,000원을 합한 1,100,000원(이하 ‘이 사건 보험금’)을 피신청인에게 청구하였다.

다. 그러나 피신청인은 이 사건 보험계약에 따라 신청인에게 2020년 누적 실손의료비 2,569,043원을 지급하였는데 신청인이 조정 외 국민건강보험공단으로부터 본인부담금상한제로 1,385,123원을 환급받은바, 이 사건 보험금을 위 환급액에서 상계처리하였다고 답변하였다.

당사자 주장

가. 신청인 주장
피신청인이 본인부담금상한제에 따른 환급금액을 보상에서 제외하는 것은 부당한바, 이 사건 보험금의 지급을 요구한다.

나. 피신청인 주장
이 사건 보험계약 약관상 보상하는 손해로 '피보험자가 부담하는 건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금과 비급여에 해당하는 비용'으로 정하고 있고, 본인부담금상한제에 따른 환급액은 국민건강보험공단의 부담금에 해당하는바 이 사건 보험계약에 따른 보험금 지급대상에는 포함되지 않으며, 법원 판례 및 금융감독원 분쟁조정례에서도 보험금 지급책임이 없다고 판단하였으므로 신청인의 이 사건 보험금 지급 요구를 수용할 수 없다.

판단

살피건대, 이 사건 특별약관 제1조 제3항에서 ‘국민건강보험법에 의하여 피보험자가 부담하는 비용’을 보상하는 손해로 규정하고 있을 뿐, 보상하지 아니하는 손해에 본인부담상한제로 인해 조정 외 국민건강보험공단으로부터 사후 환급이 가능한 금액이 기재되어 있지 않음에도 피신청인이 위 약관을 해석함에 있어서 '조정 외 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액'을 보상하지 아니한다고 해석함은「약관의 규제에 관한 법률」제5조 제2항에 위반되는 해석이라고 판단된다. 또한 2009. 10. 개정된 표준약관에서 보상하지 아니하는 손해에 ‘국민건강보험공단으로부터 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금상한제)’을 사실상 이 사건 보험계약에도 소급하여 적용하는 결과가 되어 부당하다고 할 것이다.

한편 본인부담금상한제의 환급금의 성격은 경제적 취약계층에 ‘의료서비스 외의 소비재를 추가로 소비할 수 있는 소득 보전 성격의 금품’으로서 국민건강보험의 보장성 강화를 위해 국민건강보험공단에서 지급하는 ‘보험급여’에 해당하는 것으로 볼 수 있는바, 별다른 근거 없이 환급금을 보상에서 배제하는 것은 취약계층에 대한 역차별이자 본인부담금상한제의 시행 취지에 정면으로 반한다고 판단된다(부산지방법원 2021. 11. 3. 선고 2021나40317 판결 참조 등).

 

결정사항

1. 피신청인은 2023. 1. 5.까지 신청인에게 1,100,000원을 지급한다.
2. 만일 피신청인이 제1항의 지급을 지체하면 미지급한 돈에 대하여 2023. 1. 6.부터 다 지급하는 날까지 연 6%의 비율에 의한 지연손해금을 가산하여 지급한다.

 

관련법률

「국민건강보험법」제44조, 「국민건강보험법 시행령」제19조,「약관의 규제에 관한 법률」제5조, 「상법」제54조

 

출처는 한국소비자원입니다.

한국소비자원 피해구제 및 분쟁조정 페이지에서 분쟁조정결정사례, 품목별 분쟁조정결정사례에서 자료를 참고하였습니다. 홈페이지 링크 남기오니, 관련자료를 보고 싶은 분은 접속하여 보시기 바랍니다.

한국소비자원 홈페이지